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Détresse, vitesse, évolution favorable, confusion, choc septique, dysfonctionnement, insuffisance rénale, noradrénaline, hypotendu, Glasgow 3, agitation, dégradation, dé-ficit, hyperkaliémie, détresse respiratoire, sepsis. Voilà des mots que l’on entend en service de médecine intensive-réanimation. Là, les patients sont sur le fil, entre la vie et la mort, et les équipes médicales doivent les ranimer. Leur mission : lutter contre les invasions barbares, faire reculer les forces ennemies. Leurs gestes : dialyse, antibiothérapie, intubation, ventilation, mise sous ecmo, chimiothérapie, etc. Nous sommes en soins in-tensifs, « là où la vie humaine est un défi constant à la mort » (Zaltzman, 2011).

Cette clinique est d’urgence, elle est clinique de l’extrême. On y sauve des vies et on survit. Mais qui est ce « on » ? Ce sont d’abord les patients dont les fonctions vitales sont en jeu et dont les déficiences organiques majeures mettent la vie en péril. Les gestes pour sauver sont alors très techniques. Dans l’urgence, la parole a sa place aussi. Avant tout informative, elle se dit aux patients et aux proches. Comment les patients et les soignants survivent-ils psychiquement ? Quels sont leurs gestes et leurs paroles ? De quelles natures sont-ils et quels sont leurs rôles dans les temps de la survie et dans l’après-coup de cette ex-périence limite ? Comment, pour les patients et les soignants, dont font partie les psychologues, rester vivants dans ces lieux à haut risque psychique ?

Survivre

On entend d’abord « survivre » comme « survivre à », « vivre au-delà de la mort de quelqu’un ». Le préfixe prend le sens « d’audessus », de « plus longtemps ». C’est aussi rester en vie dans des circonstances où d’autres périssent ou bien après des événements rendant la vie insupportable. En médecine intensive-réanimation, la maladie, mettant en péril les fonctions vitales, est l’événement. Survivre signifie alors réchapper de quelque chose, prolonger son existence audelà du terme où le processus de vie aurait pu s’achever. On retiendra aussi le sens de « continuer de vivre, ne pas mourir » ainsi que celui de « mener une existence précaire, comme réduite aux seules fonctions biologiques ».

Dans le temps et l’après-coup de la survie somatique, quelle place y a-t-il alors pour une vie psychique au-delà du biologique, une vie où Éros serait encore présent, une vie tissée d’investissements libidinaux, et non pas une survie où le sujet a perdu ses raisons de vivre et ses capacités créatrices ? S’en sortir, continuer à vivre, ne pas mourir. Survivre ou revivre ? Braver la mort qui cette fois ne l’emporte pas. Mais peut-être aussi vivre en suspens, dans l’attente du pire, et en être imprégné durablement.

Une patiente me confie : « C’est maintenant que j’ai peur, pas quand c’est arrivé. » « Oui, j’ai eu peur, me dit une autre, surtout quand j’ai perdu le souffle, ça doit être terrible de mourir étouffée. » Un autre encore, atteint d’un cancer en phase terminale : « Je ne comprends pas pourquoi on ne m’enlève pas les organes, moi je croyais que même si je n’avais pas fait les choses à temps, on pouvait encore intervenir, je m’en fiche de vivre avec des poches, l’essentiel c’est de survivre. » « Je suis un mort vivant, me dit un autre patient, je ne suis pas dans la vie, je suis à la fin. À quoi ça sert de vivre comme ça, couché, pourquoi pas mourir ? C’est mieux... » « Je rêve, oui, me dit un jeune patient drépanocytaire, mais dans mes rêves, je suis comme dans un jeu, je perds beaucoup, tout le temps. Je ne suis jamais le héros qui gagne, je me bats, on dirait qu’il y a toujours quelque chose qui me poursuit. Je ne gagne jamais. »

S’effondrer

Si toute maladie somatique grave équivaut à une chute et à un effondrement, comment ne pas penser qu’elle s’accompagne aussi d’un effondrement psychique ? Dans le sursaut biologique, dans cette situation limite, on entrevoit les coulisses d’Éros sans Éros, une sorte d’« Anteros », là où le registre du besoin a supplanté celui du désir. Dans la résistance née de la mise en danger mortelle, la dynamique du désir est mise en suspens au profit de la dynamique du besoin. Celles qui rendent prioritaires et qui activent les pulsions d’autoconservation. Face au corps du patient, on partage ce sentiment de déchirure d’un voile protecteur, d’une pellicule d’illusion qui couvre, plus encore que la peur abstraite de la mort, la peur de la décomposition et de l’effondrement de l’architecture somatique d’un corps-machine-d’organes fonctionnant avec la perfection « normale » d’un être humain en bonne santé. Le réel du corps – sécrétions, matières fécales, vomi... – apparaît. Le corps humain mis sens dessus dessous est retourné comme un gant : ce qui nous est habituellement dissimulé du fonctionnement organique apparaît à vif. Les patients de réanimation sont des écorchés. Il faudra leur recoudre une peau (psychique).

Soigner

Dans la clinique de la réanimation, à la différence de la survie en milieu hostile – le paradigme du camp d’extermination décrit par Nathalie Zaltzman –, où « au lieu même de l’expérience limite, quelle qu’elle soit, aucune aide n’est à attendre » (Zaltzman, 2011), tout est fait pour faire survivre. Nécessité donc pour le patient non pas de rentrer en lutte contre une (in-)humaine hostilité, mais de s’en remettre à autrui, être de secours qui fera les gestes de soin nécessaires plus ou moins accompagnés de paroles.

Un infirmier dort mal depuis la mort de monsieur A. qu’il a accompagné et pour lequel il a dû assurer une mise sous sédation profonde.

« Ce n’est pas la mort qui est un échec, c’est faire survivre qui est une victoire », me dit-il sous la forme d’un adage. Il vit mal, je le cite, « le passage d’une thérapeutique agressive au processus qui accompagne le patient de l’autre côté ». C’est lui qui fera le geste de baisser la noradrénaline et de « pousser les seringues ». Geste létal dans un lieu de survie qui ravive le souvenir douloureux du décès de son grand-père.

Je pense au trop plein d’empathie qui sature la relation soignés-soignants, laissant ces derniers dans le désarroi, la souffrance morale et l’épuisement. « Trois décès en une semaine, me dit une infirmière, je n’en peux plus, et on me demande de baisser la noradrénaline, je ne peux pas faire ça en présence des familles. » Comment les soignants survivent-ils face à la mort environnante ? Quid des sentiments de responsabilité, culpabilité, honte, impuissance, désir de mort ? Quid de leur renoncement ? Comment soigner en renonçant à sauver ? Comment prendre soin sans être dans le traitement ? Comment faire avec son impuissance ?

« Je ne pouvais pas regarder les proches dans les yeux... me disait l’infirmier. Pendant la préparation des seringues, ils étaient dans mon dos. Le silence était très lourd, alors je leur parlais, je leur expliquais ce que je faisais. Et puis, j’ai dû sortir parce que le stress m’a fait saigner du nez. »

Supporter d’être impuissant

La réanimation est un lieu étrange où patients et soignants se trouvent contraints d’accepter d’être un embarras – il m’arrive d’avoir cette impression – ou d’« être dans l’embarras, de savoir se perdre et de supporter d’être impuissant », les trois capacités négatives dont parlent Adam Phillips, définissant aussi l’impuissance comme « la condition humaine préalable des liens d’échange » (Phillips, 2009) et qui devrait nous rendre disponibles. Disponibilité. Denrée rare pour les infirmier.e.s et les aide-soignant.e.s souvent en sous-effectifs et qui déplorent un manque de temps auprès des patients. Disponibilité des médecins, variable selon leur tact, le temps et les peurs de chacun. Disponibilité du psychologue qui fait de son impuissance la source même de sa possibilité d’agir, qui assume son non-savoir – peut-être a-t-il/a-t-elle du moins un savoir-faire ?

Mais comment les soignants, infirmier.e.s, aides-soignant.e.s, principalement, mais aussi les médecins, font-ils face à la survie ? Quels sont leurs gestes ? Leurs mots ? Comment font-ils face à ce dénuement extrême qu’ils côtoient quotidiennement ? Qu’en est-il de leur survie psychique face au risque constant de mort, à l’omniprésence de la maladie et de la douleur, de l’instabilité ? Comment font-ils/ elles avec cette fonction maternelle qui leur est imposée, avec ce holding et ce handling inhérents à leurs gestes de soin ?

Une infirmière me parle d’un patient drépanocytaire, de son impuissance à le soulager et du besoin qu’il a eu de se serrer dans ses bras.

« Je sais que vous avez tout essayé et que vous n’avez rien d’autre à me donner », lui avait-il dit. Ce geste de tendresse recherché (et offert) me rappelle alors celui que, petit garçon, le patient recevait de son père décédé dont il me parlait la veille.

Faire le geste d’écrire

Un médecin s’adresse à moi en groupe de parole : « En réa, on met des rustines, on colmate, on n’a pas des produits extraordinaires, on n’a que des antibiotiques à haute dose, et puis, on ne sait pas tout. Comme on dit aux familles, “on navigue à vue”. » La métaphore de la navigation est très présente. Je pense au « carnet de bord », terme choisi pour désigner le cahier déposé dans la chambre des patients placés sous coma artificiel, et où tous – soignants et proches – peuvent écrire. Ce carnet est un lieu de paroles : un lieu du lien psychique entre la famille et le patient, entre la famille et les soignants, entre les soignants et le patient, un lieu qui remplace la parole impossible, et qui, si le patient survit, remplira les blancs laissés par le coma et lui racontera son histoire, ou du moins lui permettra de reconstruire et de réinventer ce à quoi il a été absent. Un carnet qui permet que reprennent le travail fantasmatique et la vie psychique. Le besoin de raconter chez les proches et les soignants dit l’importance symbolique de ce fil à tenir. Parler pour ne pas sombrer, pour se donner du courage dans l’adversité. Partager ses peurs dans un espace commun d’écriture. Raconter se dit legein en grec ancien – que l’on retrouve dans logos –, qui veut dire rassembler, tenir en gerbe. On peut penser le carnet de bord comme un reflet en négatif du morcellement du patient, comme la « trace écrite » d’un désir inconscient chez le soignant de faire tenir ensemble, par le récit, ce qu’il ne peut rassembler lui-même. Une manière de le contenir et de le maintenir vivant. Ce carnet de bord, témoin précieux de la vie psychique des proches et des soignants, tient lieu d’une dramatisation et d’une scène subjective. Les mots, et plus encore la syntaxe, remettent de l’ordre et redonne espoir face à la maladie somatique, insensée, désorganisatrice, traumatique, qui laisse les proches et les soignants démunis. « Courage dans cette traversée », avais-je moi-même écrit, filant la métaphore du voyage et de la traversée héroïque.

La mer était vécue par les Grecs anciens comme une immensité sans bords, un a-peiron, ouverte, sans chemins, à découvert. Ulysse est celui qui en a bravé les dangers, et en est sorti vivant. L’Odyssée en est le récit épique, l’épopée. Il en a fait l’ex-périence : il en a dessiné les chemins et trouvé l’issue, la porte (même radical per). Ainsi, souvent impuissants et sans recours, nous peinons, nous soignants, à nous orienter pour sortir de cette mauvaise passe.

Proposer un autre temps, un autre lieu

La possibilité concrète d’une mort par démembrement et dépècement apparaît, autant pour le patient conscient et en mesure de s’exprimer que pour celui ou celle qui l’écoute. C’est seulement dans un temps second que la parole du sujet en première personne, parole témoin de celui ou celle qui a survécu, peut recouvrir de métaphores, d’images, de souvenirs cette expérience insupportable, peut la recouvrir pudiquement du voile du fantasme, l’érotisant ainsi de nouveau.

Voilà donc des paroles qui assurent la survie psychique ou réassurent le patient de l’existence de cette vie-là envers et contre tout. Plusieurs temps existent et s’entremêlent, marchant de concert ou discordants : le temps de l’urgence somatique et le temps de la vie psychique.

Ma présence au chevet du patient propose un autre temps. Dans cet intermède entre deux moments de soin, nous dessinons, le patient et moi-même, les contours d’un autre lieu. Cet espace de cocréation offre la possibilité au patient de dire « voilà ce qui m’arrive » et ouvre la voie à une refamiliarisation avec ce qui lui est devenu étrange/étranger. Il peut alors s’il en a la force et le désir, décrire ce à quoi il a échappé et dont il peut parler dans l’aprèscoup. À travers mes questions, mes relances, mais bien souvent aussi mes attentes, mes silences, le patient peut se relier à lui-même. Face aux gestes invasifs des soins intensifs qui lui sont imposés, le patient est invité à raconter son histoire en une geste. Comme dans cette forme de poème médiéval, il énumère ses faits d’armes, les périples qui l’ont mené jusque-là, l’histoire de son corps, de sa maladie, de sa vie... Son histoire, sa légende, ses combats, ses hauts faits : les « choses faites » (gesta).

Les patients parlent de la douleur et de la mort, la recouvrant alors, dévoilée qu’elle était, d’un voile, pour qu’elle cesse d’envahir le vivant, recréant ainsi une délimitation du côté du revivre par un travail d’ancrage et d’appui dans le récit en première personne qui leur permet de reprendre la maîtrise de ce qui leur arrive, d’offrir à la psyché la possibilité de recommencer à intégrer des éléments de l’expérience. Soutenir cette capacité de représentation pour ne pas rester enfermé dans les affects et les sensations, c’est le rôle du psychologue-psychanalyste. C’est un travail de reconstruction et de soutien contre les forces de la destructivité.

Offrir sa présence

Ce travail ne passe pas seulement par la parole, mais par une présence plus ou moins active, silencieuse, adaptée, qui soutient discrètement le patient dans ce moment de la maladie qui l’oblige à la régression. Le psychologue, au chevet du patient, soutient les capacités de passivité et de régression, leviers utiles pour supporter la maladie, la douleur, l’attente, l’annonce, comme, lorsque tout petit, la mère absente, le patient devait faire appel à l’intériorisation de sa présence consolatrice, s’aidant ainsi à accepter la frustration, la désillusion et la perte. C’est souvent que mes gestes – ma main qui se pose sur une épaule, mes doigts dont se saisit un patient, donner à boire, essuyer des larmes – accompagnent ma parole ou la remplacent, témoignant ainsi de son relatif échec. Désillusion du psychologue, mise à mal de son fantasme de toute puissance qui voudrait que le logos soit tout puissant. Là, au chevet du patient, on apprend à désapprendre : en réanimation, on apprend que la parole ne peut pas tout. Parfois même, cette parole – face à un patient très douloureux, tout entier livré à la souffrance – laisse sa place à celle d’un autre : celle du poète – Éluard – qui agit comme un baume apaisant. Je me revois faisant la lecture à une jeune patiente drépanocytaire qui, les yeux fermés sur la douleur intense de ses muscles, se laissait bercer par les mots du roman qu’elle avait choisi que je lui lise : Une Vie de Maupassant.

Savoir se perdre

Prenons garde à l’illusion que nos collègues soignants pourraient nous renvoyer, espérant et nous faisant espérer que nous pourrions toujours y arriver là où ils échouent. Ne leur laissons pas croire et ne prenons pas le risque de croire qu’on est celui ou celle qui sait. Certes, le psychologue peut aider à consolider les défenses assiégées par la détresse et les sensations inédites, en offrant au sujet la possibilité de les décrire, de remettre en route sa capacité de penser, d’associer, de désirer. Dans les mots et le plaisir de dire, un peu d’Éros est réintriqué. Oui. Mais pas toujours.

Comment prétendre en réa que la parole seule est cheville ouvrière du travail du psychologue ? Aux indispensables gestes de soin apportés aux patients par les soignants s’ajoute une fonction d’étayage et de soutien.

« Mais vous, quand vous soutenez, qui vous soutient ? » m’avait demandé le mari d’une patiente. Et de la vie psychique du psychologue, qu’en est-il ? En écoutant Monsieur D., patient atteint d’un cancer en phase terminale qui me décrit comment tout est mélangé dans son ventre, les organes formant « une toile d’araignée », je me surprends à imaginer, en un processus de pensée magique – réflexe défensif face à l’angoisse d’une mort si proche et l’écoute difficile d’une souffrance physique et morale aiguë – qu’en me parlant, ses organes se remettent d’aplomb, et qu’il va guérir au fur et à mesure qu’il parle. Tout comme, face à une de mes patientes, handicapée, je prends conscience de ce que mon impuissance à changer la donne me fait vivre : j’imagine que par ma faculté quasi prométhéenne sa main va se détendre, sa bouche se remettre droite... J’entrevois alors les limites, contrainte d’y renoncer parfois, de ce toutdiscours protecteur. Je touche, je respire avec, je parle un peu pour rassurer... ou bien me rassurer.

Ralentir, suspendre

Il ne faut pas perdre l’occasion de se taire et de garder, du moins, quelque clairvoyance sur nos propres défenses hystériques voire hypomaniaques qui nous feraient croire en notre toute puissance. Il s’agit d’ajuster sa présence et de veiller à sa qualité. Le temps n’est pas à la psychothérapie – même si certaines rencontres en ont la texture. Celle-ci viendra peut-être de surcroît. En attendant, le psychologue en réanimation fait boire le patient, essuie ses larmes, répond aux besoins primaires, rassure. Ramener les sujets dans la réalité et dans la relation à l’autre, les dégager de l’emprise et du réel de la mort, leur assurer qu’ils sont bien vivants. Mettre un peu d’ordre là où il y a du chaos intérieur : dans cette clinique de l’urgence, dans le paradoxe des gestes qui sauvent en faisant trauma. Dans cet univers où l’on se sent pris aussi dans l’hyperexcitation/stimulation, il est important de ralentir, de mettre en suspens et de suspendre son jugement et son action, de réinvestir avec le patient la « position dépressive » décrite par Melanie Klein (1921), la position d’acceptation de la perte et du deuil. Aider le patient... mais aussi les soignants à l’accepter de la part d’une patiente dont ils craignent « qu’elle se laisse glisser ».

Accepter la passivité, le repli, le silence

Il y a certainement un intérêt à ne pas dire. Que protège-t-on en ne disant pas ? Que risque-t-on à ne pas dire ? Mais que risque-t-on à trop dire ? Cette impossibilité ne protèget-elle pas le patient du risque d’offrir une surface plus grande à la souffrance en se rassemblant ? L’absence de récit et le maintien d’un moi clivé et morcelé, ne sont-ils pas des mécanismes de défense, et en ce sens à respecter ? Tout est donc affaire de temps, de kairos : et l’accompagnement psy en réanimation est avant tout un pare-excitant. Faire bouger les défenses créées dans la détresse et la solitude, mais avec tact, parfois sans chercher à dire ou faire dire. Le silence pour le patient est aussi pare-excitant, et mon accompagnement, qui revêt souvent la légèreté d’une conversation, se veut avant tout respect du mouvement personnel du malade, accordage à son rythme et non pas forçage d’une mise en mouvement psychique qui viendrait répondre à mon propre désir inconscient de comprendre et de guérir.

Liens d’intérêt

L’auteure déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Références