Numéro
Perspectives Psy
Volume 59, Numéro 1, janvier-mars 2020
Page(s) 53 - 63
Section Psychiatrie de la personne âgée
DOI https://doi.org/10.1051/ppsy/202059053
Publié en ligne 12 août 2020

© GEPPSS 2020

Rappel historique, actualité et ses enjeux

Les prémices

Les fondements de la psychiatrie de la personne âgée prennent leur source dans la naissance de l’aliénisme. Dans ses observations princeps P. Pinel s’est attaché à décrire avec finesse des observations cliniques sans opérer de distinction d’âge. Sa première classification médicale établie à partir de traits distinctifs de l’aliénation mentale comportait quatre rubriques : manie, mélancolie, idiotisme et démence. Cette dernière catégorie isolait l’existence d’altérations acquises de l’entendement, avec oblitération du jugement et de la faculté de pensée. À sa suite, les alié- nistes puis les psychiatres classiques se sont attachés à systématiser les particularités cliniques liées à l’avancée en âge qui concernaient les névroses d’involution, les effets psychiques de la sénilité ainsi que l’existence de délire tardifs présents dans les « psychoses de la vieillesse » (Ritti, 1895) [28]. Cette clinique incluait les spécificités séméiologiques de la psychose maniaco-dépressive - avec l’éphémère mélancolie d’involution d’E. Kraepelin - ainsi que les modalités évolutives de la démence précoce, « les psychoses dans la vieillesse » [28]. Celles-ci conduisant selon ces auteurs à un processus démentiel inéluctable dit vésanique (Deny, 1904) [11]. Cette individualisation nosographique, à laquelle étaient indexés les adjectifs tardif, sénile, d’involution, ou de la senescence n’a abouti ni à une organisation spécifique des soins ni à une formation de praticiens ou à la rédaction d’un manuel1 colligeant ces spécificités ! Toutefois, la distinction de pavillons d’hospitalisation, classés par quartiers répar- tissant les patients selon des critères de pathologie, d’âge ou de degré de curabilité porte la trace d’une ébauche de séparation. La richesse de cette recherche clinique dont témoigne la production d’articles dans les Annales médico- psychologiques, dans des leçons cliniques, en particulier celles de J. Seglas (1895) [30] s’accompagne, ce qui apparaît paradoxal aujourd’hui, d’un désintérêt pour la vie et des soins au sein des services. Ces descriptions gardent pourtant en dehors des déductions thérapeutiques obsolètes, toute leur pertinence.

De l’idéal de guérison à l’assistance

À l’optimiste thérapeutique porté par le traitement moral succéderont un abandon de l’idéal de guérison et un délaissement des malades mentaux dits chroniques. Les théories de l’hérédo-dégénérescence initiées par

A. Morel, V. Magnan, M. Legrain, ont été confortées par les projections évolutives de la démence précoce forgée par E. Kraepelin. Ces conceptions rattachées à une prédisposition confirmée par des stigmates physiques et mentaux auront une influence néfaste sur toute perspective de soin; elles orienteront les interactions soignants-soignés dans le sens d’une incapacité à améliorer le sort des malades. La chronicité, l’incurabilité des pathologies et la dangerosité des malades mentaux seront mis en avant et entraîneront un glissement de l’organisation des soins vers une assistance aux malades mentaux. Cette incurie au sens propre conduira à l’encombrement des asiles dénommés depuis 1937 hôpitaux psychiatriques. Les malades âgés, souvent des « chroniques », mais restant les plus vulnérables, paieront de leur vie le rationnement, et la dénutrition qui ont sévi au sein des structures psychiatriques durant la dernière guerre.

La politique de secteur

Elle a été élaborée à contre-courant de ce rejet qui prenait appui sur les concepts de déficit, de constitution, d’irréversibilité et de perte. Cette révolution égalitaire, humaniste des soins décentrés de l’hôpital, s’inscrivit dans une continuité indépendante du lieu de vie, de l’âge ou de la pathologie. Cette doctrine visait d’abord les «vieux psychotiques» et les sujets âgés atteints ou non d’une démence. Les circulaires du 27 août 1963 et du 9 mai 1974 dédiées aux « vieillards et déments séniles » témoignent de l’intérêt du ministère de la Santé pour le dépistage, la prévention, la formation et les soins dans les établissements psychiatriques autant que dans les hospices.

Le temps des précurseurs

Des psychiatres ont marqué de leur empreinte cette période matricielle pour s’être plus spécifiquement intéressés aux pathologies du sujet âgé : Paul Balvet [2] connu pour son rôle décisif dans la résistance St Albanaise, s’est également penché sur la pathologie du vieillard et les motivations personnelles qui amènent le psychiatre à cette activité qu’il sera le premier à qualifier de « géronto-psychiatri-que ». Sa liberté de ton l’amenait à la critique radicale d’une doctrine bâtarde, la neuropsychiatrie, qualifiée tour à tour de faux ménage, d’ambiguë ou d’opaque. Convaincu qu’il fallait « liquider la situation », dans ce que l’on peut qualifier de crise identitaire, Balvet (1966) [3] posait « le préalable d’une signification à approfondir : qu’est-ce qu’un psychiatre » ? N’y a-t-il pas nécessité de prolonger ce débat et de demander : qu’est-ce qu’un psychiatre du sujet âgé et qu’apporte-t-il à la compréhension et au traitement de la pathologie rencontrée chez les plus âgés ?

Claude Balier, psychiatre orienté par la psychanalyse, animé par le souci de « la qualité de la relation humaine » [26] (Neau, 2013) appliquera les principes sectoriels territoriaux ayant pour bases organisationnelles le centre médico-psychologique, les visites au domicile, et le recours à des hospitalisations brèves, à la population âgée d’un secteur, celui du XIIIe arrondissement. Il participera de 1963 à 1976 à la mise en place du centre de gérontologie. D’autres noms de psychiatres peuvent être égrenés de façon non exhaustive : Pierre Noël transformera en 1971 au CHS de Maison blanche un pavillon dit de défectologie en unité de géronto-psychiatrie dédiée aux patients du XIe secteur de Paris, André Boiffin ouvrira en 1977 une unité de psycho-gériatrie au CH Charles Perrin à Ivry-sur-Marne.

En dépit de ces pionniers, le soin psychique aux plus âgés tardera à être reconnu à sa juste place, tant par les collèges des secteurs généralistes que des équipes et de l’administration en charge de la psychiatrie. La résistance à cet exercice persiste de toute part, révélatrice d’une antipsychiatrie profane, technocratique et gestionnaire et d’une discrimination par l’âge.

L’encombrement des hôpitaux, la sédimentation, l’envoi sans billet de retour de vieillards depuis les hospices ou le domicile vers les hôpitaux psychiatriques, a conduit dans les années 1960-70 les psychiatres à réfuter la création d’inter-secteurs de géronto-psychia- trie, en symétrie de la psychiatrie infanto-ju- vénile. Le Livre blanc (1965-1966) initié par la revue de L’évolution psychiatrique2 rend compte des débats autour de cet enjeu, de la résistance de psychiatres influencés par la psychanalyse à opérer une délimitation d’âge, de la crainte de contribuer une relégation facilitée par le clivage aigu chronique et d’un cloisonnement des pratiques. Pour P. Charazac (2006) [5] le « retour de ces patients relance la culpabilité des psychiatres et des soignants vis-à-vis de ces victimes historiques que furent les malades devenus chroniques par la vie asilaire ou les patients exagérément imprégnés de neuroleptiques ». Le temps de géronto-psy- chiatre nécessaire pour assurer les soins à 165 000 habitants est estimé dans le Livre blanc à huit équivalents temps-plein (Henne, 1967) [15].

Une individualisation manquée

À une époque où la centralisation des soins et une répartition territoriale égalitaire s’accompagnait de l’attribution de moyens nouveaux en structures, en personnel, cette orientation de la politique vis-à-vis de la population âgée a eu des conséquences durables. Ce choix de l’indivisibilité de la psychiatrie adulte motivée par des considérations éthiques3 fait, dans l’après-coup, figure d’occasion manquée (Jo- velet, 2010) [18] et éclaire l’existence de dispositifs très disparates répartis entre unités fonctionnelles, structures intersectorielles et rares pôles souffrant tous du même déficit de reconnaissance au sein de la psychiatrie publique. Des disparités persistent d’un établissement, d’un secteur à l’autre, avec une répartition hétérogène et tronquée entretenant l’inégalité d’accès aux soins pour toute une partie de la population, amenant à un rappel de la doctrine sectorielle.

Les valeurs du secteur

La psychiatrie publique constitue le modèle d’accompagnement des sujets âgés présentant des pathologies « psy » : continuité des soins quel que soit le lieu de résidence, ce qui implique le suivi à domicile, en Ehpad par les infirmiers de secteur dits aussi de liaison ou d’équipes mobiles, lien entre la cité et l’hôpital, prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire, clinique élargie aux maladies à substratum physique comme les maladies neu- rodégénératives, au contexte familial, social, au collectif soignant, aux réunions institutionnelles. Le secteur est critiqué mais ses innovations sont l’objet de reprises sous la forme des équipes mobiles, du réseau ville-hôpital, des réunions de concertation, de l’ouverture aux médecins traitants, aux familles. Le secteur est à la fois ces dispositifs et un engagement humaniste, psychodynamique, décalé d’un discours bio-médical restrictif, une éthique du soin.

Identité de la psychiatrie de la personne âgée, sa mise en question

La délimitation de l’âge

Il existe en psychiatrie un consensus pour cerner l’être âgé comme ayant plus de 65 ans. Les manifestations psychiques du vieillissement de la personne et de ses pathologies apparaissent vers 75-80 ans. Les gériatres ont adopté comme frontière les plus de 75 ans et 65 ans pour les sujets poly-pathologiques ou handicapés. Les psychiatres du sujet âgé reçoivent des patients dans la tranche d’âge des 55-65 ans qui présentent des symptômes névrotiques liés à l’avancée en âge, les premiers signes d’une maladie neurodégénérative, ou sont des « vieux psychotiques ». Cette dénomination résulte de l’ancienneté de leur maladie plus que de leur âge : leur espérance de vie de 67 ans pourrait justifier qu’ils relèvent de la PPA dès l’âge pondéré de 55 ans (Jo- velet, Charazac, 2019) [19].

L’identité ou les identités de la PPA ?

Notre réflexion sur l’essence de la PPA s’appuie sur différentes acceptions de l’identité, notion polysémique dont nous retiendrons trois éléments :

  • Le premier désigne le caractère identique de deux objets et fait appel à la similitude. C’est la ressemblance d’une chose avec une autre qui suppose la pluralité d’objets et leur mise en perspective dans l’assimilation. Ce processus s’oppose à la différenciation qui fonde l’identité à partir d’objets, de caractéristiques, de méthodes distinctes.

  • Le second est défini par le principe d’unicité : c’est ce qui demeure identique à soi- même, une permanence, comme la personnalité ou l’identité civile, l’identitaire.

  • L’identité peut aussi être envisagée comme une donnée stable, une unité, ou comme la résultante d’interactions avec les groupes ou spécialités proches, c’est-à-dire relever d’une dynamique constructive, d’un processus. Dans le champ de la PPA les notions précédemment déclinées coexistent faisant apparaître en filigrane un constat et un enjeu. Notre identité repose-t-elle sur une culture commune aux spécialités qui nous sont proches dans un « tous pareils », ou dans ce qui nous différencie, cest-à-dire nous singularise au plan de notre histoire, de nos modèles théoriques, de notre épistémologie et de notre conception du soin ? Là réside la question longtemps débattue de lautonomisation de notre surspécialité qui pourrait sembler acquise mais reste à confirmer.

  • Enfin, en marge de ces acceptions, notre identité résulte de la transmission d’un savoir, savoir-faire ou être, héritée de ceux qui nous ont précédés et qui est dépendant du cade économique et administratif des soins. Cette transmission n’est pas une simple répétition mais une réinterprétation de la réalité clinique, tendue vers une amélioration des pratiques, un progrès mis au service de la collectivité.

  • La première acception la PPA peut être mise en parallèle avec des dénominations proches qui se distribuent entre deux pôles : la gérontologie, étude de la vieillesse et de la personne âgée et celle des décompensations psychiatriques présentées par le sujet âgé. Entre les deux se répartissent la gérontologie psychiatrique, la gériatrie psychiatrique, la psychogériatrie, la géro-psychiatrie, la psychiatrie gériatrique, la psychiatrie du vieillard, du sujet âgé, de l’âge avancé, la géronto- psychiatrie. La psychogériatrie est la composante de la gériatrie qui se rapporte à la psychologie de la personne âgée, de sa famille, du soignant, et de leurs rapports dans le soin. Pour P. Charazac (2020) [7], « elle a l’avantage de rassembler sous un même terme des professions et des spécialités partageant le même souci de connaître et de respecter la personne du malade âgé ». Cette part, le dénominateur commun psychogériatrique est à l’intersection de différents domaines de la recherche et du soin. On mesure à travers cette gamme d’intitulés combien il est difficile de situer l’écart entre l’analyse des effets du vieillissement normal et l’étude et le traitement des formes les plus pathologiques d’expression de la souffrance psychique rencontrées dans le grand âge. Le curseur peut se déplacer rapidement de l’un à l’autre de ces deux pôles. Certains collègues à la fois psychiatres et gériatres et sont eux-mêmes à cette interface, de même que les gériatres qui ont acquis une formation complémentaire grâce à l’obtention d’un DU ou DIU de psychiatrie ou de géronto-psychiatrie. Ces derniers se reconnaissent dans l’appellation psychogériatrie - du gériatre - pas dans celle de PPA.

De la solubilité de la PPA

Ce flou terminologique qui a valeur de symptôme, est révélateur de zones de compétences et d’influences source de rivalités et de conflits masqués, c’est-à-dire refoulés. Lare- prise des étapes historiques de l’émergence institutionnelle de la gériatrie, de la psychogériatrie et de la psychiatrie du sujet âgé amène Philippe Jaulin (2012) [16] à cette réflexion : « le dualisme entre l’organique et le psychique (qui) n’est pas sans conséquence sur d’éventuelles querelles de territoire et d’enjeux de pouvoir... ». La valse- hésitation, l’euphémisation dans l’acte de nomination, l’incertitude quant au périmètre de son objet ont contribué à faire de notre exercice une construction complexe, instable, problématique et bâtarde. Le sentiment d’appartenance y est d’autant plus faible, malgré la fidélité habituelle de son choix. C’est de ce mot bâtard, que P. Balvet avait qualifié la neuropsychiatrie : cette parenté suggère une même quête identitaire. Certaines ARS continuent à inscrire les activités de PPA sous le vocable « psychogériatrie », à recommander un mixage, un métissage psychiatrie-gériatrie ou gérontologique dans les équipes mobiles, à remettre en cause les unités de psychiatrie du sujet âgé du fait de la création d’équipes mobiles et d’unités cognitivo-comportemen- tales. F. De Azevedo (2017) [10] souligne que pendant longtemps « la préférence a été donnée à la formation des gériatres à la psychiatrie plutôt qu’à la formation des psychiatres à la gériatrie ». Nous reconnaissons que dans de nombreuses situations ces praticiens ont pallié la carence de psychiatres. Ces formations en grand nombre mises à notre crédit conduisent à ce qu’au ministère de la Santé les génériques soient préférés aux originaux, que la politique vis-à-vis des patients âgés soit réduite à l’injonction de mettre en commun les actions de soin de la psychiatrie avec la gériatrie et de les articuler avec le médicosocial et le social. À un moment contemporain de la rédaction du rapport Mé- nard (2007) [25], un discours corporatiste nettement antipsychiatrique, influent, a guidé les orientations du ministère. Faute d’être réaffirmé, le rôle spécifique de la psychiatrie du sujet âgé risque, au nom d’impératifs d’opérationnalité et de restriction budgétaire, de se dissoudre par transfert de compétence, sans garantie de préservation des moyens. Ces diverses déclinaisons de coopération comportent le risque d’une fongibilité asymétrique affectant nos dotations au profit d’autres spécialités ou du médico-social. D’où la menace que « la géronto-psychiatrie soit un jour complètement absorbée par la gériatrie (Charazac, 2001) [4].

Les résistances à la psychiatrie

Dans notre activité de consultation-liaison il peut être plus facile d’intervenir auprès de patients et de leur famille comme psychogériatre (Jovelet, 2019) [20] en se servant de l’équivoque de l’appellation. Le psychiatre auquel sont attachés des préjugés négatifs, source d’inquiétudes, peut susciter dans ce contexte une réticence aux soins qu’il faut savoir dépasser. Avoir des patients en commun n’équivaut pas à avoir une culture commune; des collègues lassés par la déconsidération ambiante ont intégré, non sans état d’âme, des structures gériatriques. Ce choix personnel est coûteux au plan d’une stratégique identitaire qui peut induire des contentieux, des luttes. P. Charazac [5] dans un article de 2006 « alertait nos collègues sur le passage de la psychiatrie de la population âgée dans le champ de compétence, d’enseignement et de recherche de la gériatrie », ou « en retardant l’installation de la géronto-psychiatrie la psychiatrie française recule dans ce qui pourrait la plonger dans une crise identitaire ». Lanceur d’alerte, parlant au nom d’un petit groupe de psychiatres des hôpitaux partageant son expérience de terrain, il n’a pas eu l’audience escomptée malgré la pertinence et la clairvoyance de ses propos... Des gériatres ont opéré dans l’autre sens leur conversion en devenant de fidèles partisans de la doctrine sectorielle et, dans certains établissements, les promoteurs de projets psychiatriques pour les âgés.

Enfin, ne passons pas sous silence ce que ce tableau doit aux incompréhensions entre psychiatres généralistes et psychiatres du sujet âgé et aux conflits sur leur champ de compétence définis soit par des critères d’âge, de pathologie ou de projets et de philosophie de soin (Charazac, 2001) [6].

  • Dans la seconde acception de la notion d’identité, quelle est la nature du fil rouge parcourant notre discipline, la nature de ses invariants ?

Spécificités cliniques

Plus que le corpus théorico-clinique qui n’a cessé d’évoluer, l’élément le plus constant de notre discipline est d’en être la composante la plus en dialogue avec les somaticiens, les gériatres, les neurologues. Cet exercice suppose d’avoir une connaissance des manifestations cliniques en rapport avec l’âge, des différentes maladies neurodégénératives, de l’expression psychiatrique d’affections somatiques et des co-morbidités ainsi que des effets iatrogènes de médications psychotropes ou non psychotropes. Mais pour être « médicale », notre pratique n’en est pas moins l’une des plus authentiquement psychiatriques, fondée sur une représentation de l’homme qui intègre l’ensemble des facteurs de la maladie mentale, notamment son rapport à l’histoire individuelle et familiale, à la conscience de soi, de l’être social et du monde.

L’autre particularité qui contribue à son originalité et à sa difficulté, est d’être une clinique déconcertante : l’anxiété, la dépression y sont volontiers masquées (Verdon, 2004) [31], (Jovelet, 2019) [21], on observe des délires de compensation ou secondaires aux atteintes co- gnitives... Les troubles du comportement sont d’interprétation délicate impliquant une origine psychique, organique ou iatrogène. Une clinique du détail, une quête étio-pathogéni- que s’imposent comme préalables à toute démarche thérapeutique.

Enfin, se consacrer aux personnes âgées nécessite des qualités personnelles et relationnelles : une capacité d’écoute, une disponibilité sans faille, prendre son temps du fait de la réticence, de difficultés de compréhension, d’expression ou du refus d’aide et de soins, ou tout simplement de la lenteur de ces patients. L’émotivité, la crainte de la déconsidération, l’angoisse de perdre la raison, de la mort, colorent les entretiens. Il est nécessaire d’aménager un espace de confiance, d’être empathique et plus proche du corps du patient, en ne fuyant pas le contact, et à l’écoute des manifestations ou de ses plaintes somatiques qui sont au premier plan.

La PPA : un exercice nécessaire, utile

La question, faut-il médicaliser la vieillesse, la psychiatriser, au risque d’en faire une maladie amène des réponses qui se complètent : la première est d’ordre démographique. La France compte aujourd’hui 15 millions de personnes âgées de 60 ans et plus, soit 18% de la population. En 2030, il y en aura 20 millions et 24 millions en 2050. Le vieillissement de la population a des incidences sur l’altération de la santé physique et psychique et en conséquence sur l’organisation des soins à domicile, en institution. La seconde d’ordre épi- démiologique : l’incidence des décompensations anxieuses, dépressives, le taux de suicide surreprésenté dans cette tranche d’âge, la fréquence des épisodes délirants ou de désorganisation cognitive justifient d’anticiper, de planifier l’offre de soin qui représente 18% de la file active des secteurs de psychiatrie. Le pourcentage de la prévalence des troubles ne diffère pas de celle rencontrée chez les sujets plus jeunes (Rouillon, 1995) [29], (Giordana, 2010) [12]. L’étude Esprit (Ance- lin, 2006) chiffre à 17% le quotient de pathologies psychiatriques des plus de 65 ans et en détaille la répartition. L’incidence médico- économique apparaît dans les recommandations de l’OMS (2016) [27] qui lui consacre un chapitre, dans les orientations européennes, parlant de fardeau ainsi que dans les prévisions alarmistes des comptes de la sécurité sociale qui placent les pathologies mentales en second rang après les maladies cardiovasculaires, de la morbi-mortalité, et des dépenses de santé.

La PPA : de quoi est-elle le nom ?

Le corpus théorico-clinique est placé sous l’influence déterminante de spécialités contiguës, la gériatrie, la neurologie, la médecine générale. Leurs frontières sont poreuses, dessinées en creux, à savoir ce que les autres ne savent ou ne veulent pas faire. Le psychiatre est convoqué comme recours de dernière intention, comme un pis-aller, plus que comme une indication ! Notre exercice est soumis à l’impact des neurosciences et de la psychiatrie anglo-saxonne avec l’extension de la schizophrénie, « late-onset schizophrénia » recouvrant les différentes variétés de délires tardifs (Graux, 2012) [13]. La nomenclature par troubles du DSM IV ne retenait que cette entité en matière de PPA; elle a disparu de la cinquième édition. Ce guide est, selon la formule de Luc Ferry, une innovation destructrice qui contribue à une déconstruction d’une clinique élaborée par étapes grâce aux acquis de la psychiatrie française et allemande. La catégorie générique du trouble, - troubles psychotiques ou psychocomportementaux - ajoute à la confusion des genres !

La PPA : de quoi est-elle le symptôme ?

Notre exercice souffre de l’image de la psychiatrie et de l’avancée en âge (Llorca, 1991) [24], (Clesse, 2016) [8]. Cette image négative se rencontre au même titre dans les soins gériatriques ou l’accompagnement en Ehpad. Les préjugés affectent notre corps professionnel et introduisent une hiérarchie dans les pratiques entre aigus et chroniques, entre jeunes et âgés et vis-à-vis des équipes de PPA, qui est contraire à l’esprit du secteur. Les représentations sociales de notre discipline sont à valence déficitaire, la réduisent à la défaillance de la psyché. Les termes de chronicité, de déclin, d’irrémédiable ou d’incurable lui sont associés. Les racines de cette perception tronquée sont à interroger : recèlent-elles l’insupportable de la confrontation à la vieillesse, à la maladie, à la dépendance et à la mort, le reliquat du discours de l’hérédodégénéres- cence héritée du XIXe siècle, de l’appauvrissement de la finesse clinique, de l’impact des neurosciences amenant à une orientation plus neuropathologique que psychopathologique du soin ? La fonction de la parole, la place de la subjectivité y compris dans le champ des maladies neurodégénératives, la richesse clinique, la dynamique thérapeutique auprès du patient comme auprès des groupes soignants y sont aussi mobilisables qu’à d’autres âges. Des créations, des expériences innovantes voient le jour, encouragées par des directeurs d’établissement, les ARS, mais qui restent parcellaires et fragiles et ne font pas modèle. Le plan Alzheimer a été renouvelé, mobilisant des engagements financiers importants. Le rapport de J. Ménard4 (2007) [25] qui a été à son origine, malgré la présence au sein de la commission de réflexion de deux psychiatres du sujet âgé, universitaires, avait étrangement fait l’impasse de l’implication de notre spécialité dans l’accompagnement à tous les stades de la maladie. La massivité de l’élision apparaissait dans la réponse à la lettre de mission gommant le mot psychologie (Jovelet, 2008) [17] et dans l’absence de notre discipline parmi les huit concernées par la maladie. Les unités cognitivo-comportementales (UCC) ou les unités d’hébergement renforcées (UHR) créées grâce au plan Alzheimer essaiment de façon planifiée. L’intervention du psychiatre, qui dans la réalité s’avère indiquée, n’est pas inscrite dans le cahier des charges des UCC qui recommande uniquement la pluridisciplinarité. Pour les UHR, il est écrit que l’avis d’un psychiatre est systématiquement recherché. Ce qui équivaut à lancer un avis de recherche... Pourquoi la psychiatrie du sujet âgé ne serait-elle pas capable de porter des projets d’une telle envergure ?

La PPA une pratique en marge ou en marche ?

L’exercice auprès de personnes âgées n’est pas suffisamment valorisé. La pratique de la psychiatrie de la personne âgée est restée longtemps l’affaire de quelques pionniers, de fervents défenseurs et d’équipes au désir décidé mais isolées. Il existe des « écoles » au sens de lieux d’enseignement théorique et de transmission des pratiques. Des DU ou DUI attachés à des villes autant qu’à des noms de personnes ou d’établissements sont assurés par les seuls psychiatres ou couplés avec des gériatres, des psychogériatres, et des gérontologues distribuant un savoir unifié.

Les directives de l’OMS et de la Communauté européenne font de la prévention et du traitement des altérations de la qualité de vie des sujets âgés une des priorités des programmes de santé mentale. Sont soulignés la surreprésentation de la dépression et le suicide dans cette tranche d’âge... Les orientations stratégiques visent à assurer aux populations concernées un vieillissement heureux et actif, à prévenir l’apparition d’incapacités, à lutter contre la dépendance. Malgré ces directives claires la planification d’actions et de moyens en faveur de la PPA n’est pas au rendez-vous. Cet attentisme relève-t-il d’une résistance du ministère, d’un aveuglement politique, d’un manque d’anticipation, d’un déficit d’influence de notre part et de choix stratégiques dictés par un principe unificateur, le soin au patient, et qui, dans l’après-coup, peuvent être questionnés. Ces options sont déclinées en quatre temps :

– Nous avons mentionné - l’absence d’intersecteurs de géronto-psychiatrie. - La fondation de la psychogériatrie dans les années 80 s’inscrit dans l’esprit du temps, l’international Psychogeriatric Association (IPA) date de 1981, a-t-elle été considérée par ses initiateurs comme une évidence ou a-t-elle dû surmonter des résistances ? La réponse aux troubles mentaux du sujet âgé a été holistique, englobant gériatres, psychiatres et neurologues et l’ensemble des soignants. - La France n’a pas appliqué le protocole d’accord OMS-AMP - Organisation mondiale de la santé-Association mondiale de Psychiatrie (De Avevedo, 2017) [10] issu des trois conférences de consensus, rédigé à Lausanne - 1996-1998 - définissant la psychiatrie de la personne âgée comme une branche de la psychiatrie et en précisant les principes généraux et les contours, ce malgré la présence du plus éminent de ses représentants co-rédacteurs. Résistance du ministère, embarras de la Société de Psychogériatrie de Langue Française (SPLF) fondée en 1986, composée de psychiatres, gériatres, psychologues, neurologues ? Cette ambivalence est repérable dans l’écart entre l’accueil dès 2013 des travaux de l’Association fédérative des étudiants en psychiatrie (Affep) qui militait pour la reconnaissance académique de la PPA (Lepetit, 2015) [23] et la création par addition, en 2017, de l’acronyme SF3PA Société Française de Psychogériatrie et de PPA. L’identité résulte- t-elle d’une opération symbolique d’addition ou de soustraction ? Elle implique un processus d’affirmation de sa différence, une séparation-individuation. Sur le plan logique, il ne peut s’agir de la réunion de deux ensembles hétérogènes dont la mise en relation s’exprimerait par leur addition ni de leur intersection mais d’une inclusion : la psychogériatrie du psychiatre est un sous-ensemble de la PPA. Enfin rappelons l’enjeu du rapport de J. Mé- nard [24] daté de l’année 2007 et de son contexte, qui évinçait les psychiatres du champ d’investigation et de traitement de la maladie d’Alzheimer.

Ce rappel historique critique établi à partir de quatre étapes marquantes milite en faveur de l’approfondissement de ce questionnement identitaire qui éclairera peut-être le retard pris dans ce domaine par la France dans la prise en charge psychiatrique de la personne âgée. En 2007 l’OMS classait notre pays au 18e rang mondial en termes de structures et d’organisation de la personne âgée (Cohen, 2014) [9]. L’élément nouveau porteur d’espoir, réside dans l’implication des internes en psychiatrie qui via l’Affep ont eu un rôle actif dans la création de l’option PPA.

PPA et psychiatrie infanto-juvénile, même combat ?

Quelle serait aujourd’hui l’audience de la psychiatrie infanto-juvénile si les psychiatres sensibilisés à la prise en charge des enfants n’avaient pas milité dans les années 70 en faveur de la création des inter-secteurs de psychiatrie infantile, si du fait de leur manque de crédit ces praticiens avaient fait en 80 le choix de prendre leur distance avec les psychiatres d’adulte et fait alliance avec les pédiatres et les neuropédiatres, préféré l’appellation psychopédiatre à celle de psychiatre de l’enfant ? Leur engagement en particulier au sein du Syndicat des psychiatres des hôpitaux5 a contribué au développement d’un corpus théorico-clinique, d’une orientation psychodynamique des pratiques et de structures dédiées. Aujourd’hui cette association lutte contre la désorganisation qui menace la pédo-psychiatrie en crise du fait du manque d’attractivité et de moyens (Wel- niarz 2019), et d’un engouement pour le cerveau. À l’adjectif mental issu de mens l’esprit se substitue celui de cérébral. En témoignent l’usage extensif du suffixe neuro aux dépens du psy et l’influence croissante des neurosciences, des neuropédiatres, des neurogériatres, des neurocognitivistes, du neurodéveloppement, à côté de la neuro-musique et de la neuro-éducation, etc. !

Il a une confusion sémantique dans la mise en parallèle de la pédopsychiatre c’est-à-dire la psychiatrie dédiée aux enfants et la psycho-gériatrie, représentée principalement comme la partie de la gériatrie enrichie de culture « psy » qui s’inscrit dans la série neuro-cardio-onco-gériatrie. Le terme psychogériatrie serait plus consensuel, « très politiquement correct » selon la formule de C. Hazif-Thomas (2010) [14] et al. Le détournement, l’extension de la définition de la psychogériatrie pour désigner des praticiens, des structures, une discipline référée à la psychiatrie amène à contester l’abus de son usage et à en saisir les conséquences pour l’essor de la PPA. Le correspondant de la pédopsychiatrie est la géronto-psychiatrie. P. Jaulin (2012) [16] après avoir questionné la définition et le champ de compétence de la PSA plaide pour en « garder cohérence et unité ». « La conséquence serait de développer (...) une PSA suffisamment autonome. Mais est-on prêt à cela ? ».

Le temps est venu de rompre avec la confusion des genres, un « entre-deux » [14] et de se ranger derrière une même bannière, d’adopter le signifiant qui nous rassemble la PPA, de reconnaître son positionnement dans la psychiatrie publique de secteur et de lui donner les moyens et la lisibilité afférents. Cette remarque s’applique en premier lieu à l’ensemble des ARS et à la dénomination des praticiens et des services. Le choix peut être difficile, amener à une opération de séparation, à un conflit de loyauté ? : «... la psychiatrie du sujet âgé a aujourd’hui vocation à se substituer à ces deux termes, géronto-psychiatrie et la psychogériatrie du psychiatre sans les effacer pour autant » [14].

Force est de constater que PPA et la psychogériatrie du psychiatre ne coïncident pas, la première recouvrant la seconde.

Un chantier ouvert aux acteurs de la PPA

La psychiatrie du sujet âgé, dans sa globalité, constitue le parent pauvre de notre discipline dans le domaine de l’organisation des soins, de la recherche. L’enseignement aux internes ou délivré dans le cadre de diplômes universitaires ou interuniversitaires, rencontre son public, les publications sont à la hausse (La- vigne, 2019) [22]. L’influence scientifique d’un groupe professionnel est dépendante d’orientations stratégiques et de défense professionnelle qui relèvent d’actions syndicales. Manque une Association de Secteur des Psychiatres de la Personne Âgée (l’ASPA) regroupant praticiens de secteur et universitaires, symétrique de l’Association des Psychiatres de Secteur Infanto-juvénile (API). Cette dernière, née d’une démarche identitaire, placée sous l’égide de la Fédération Française de Psychiatrie dont elle est membre, organise tous les ans, au sein du ministère de la Santé, des journées d’étude ! La reconnaissance de notre sur-discipline légitime de calquer notre démarche sur l’API, de demander à être le 34e membre de la FFP6, de créer en son sein un collège de la PPA, d’obtenir à ces fins le soutien de nos syndicats et de la SF3PG en tant que partenaire. Faute d’influence, lors des assemblées générales de nos syndicats aucune motion n’est consacrée à la PPA ! L’existence d’une revue dédiée, d’un bulletin de liaison, d’une newsletter, d’un site, servirait de moyen d’échange et serait le support d’un réseau.

Les publications scientifiques sont diffusées dans des revues pluridisciplinaires telles neu- rologie-psychiatrie-gériatrie (NPG), ou gériatrie & neuro-psychologie du vieillissement (GNPV) ou de psychiatrie générale. Les numéros thématiques sur la PPA y sont rares et leur fréquence n’est pas conforme au volume d’activité que représente la part notre exercice soit près de vingt pour cent. Un état des lieux de la structuration de notre activité en France nécessite de faire l’inventaire des structures, des métiers et des besoins. Un plan pour la PPA ou un chapitre d’un plan pour la psychiatrie et la santé mentale revendiqué par ses acteurs permettrait de faire un état des lieux et d’avoir une vision prospective.

Conclusions/préconisations

Une ambition décidée, une mobilisation en rupture avec un positionnement de défense passive, exigent des moyens humains. Le renfort de nouvelles générations de psychiatres engagés dans la PPA est à même de changer le regard, les mentalités sur l’exercice, de valoriser les métiers et les pratiques. C’est à côté du soin aux personnes âgées une des missions qui leur est assignée. « Encore faut-il les motiver en nommant des universitaires pour assurer cette orientation et leur délivrer un message autre qu’une vision uniquement déficitaire de leurs futurs patients » (Jovelet- Charazac, 2019) [19] et en accroissant le nombre de postes d’internes dédiés à cette option. Le modèle en est la psychiatrie de l’âge avancé de nos collègues suisses ou la géronto- psychiatrie québécoise, sereine, affirmée, décomplexée. Le renouveau passe par un front de lutte pour juste reconnaissance clinique, institutionnelle et structurelle de la discipline. Ses moyens : la création d’une association de PPA intégrant la Fédération Française de Psychiatrie (FFP) et l’organisation dans ce cadre d’assises, d’un livre blanc; ce sont des axes de réflexion.

Faut-il faire de l’entrisme à tout niveau de représentation régionale ou nationale afin de faire reconnaître nos prérogatives à l’adresse de notre corps professionnel et des patients, activer la discrimination positive afin que les psychiatres de la personne âgée siègent dans les comités de rédaction de nos revues psychiatriques ? Cette mobilisation et sa structuration sont nécessaires pour modifier l’audience auprès d’un ministère de la Santé plus à l’écoute des gériatres et des neurologues que de celle des psychiatres. Nous faisons le pari tout autant que nous émettons le vœu que cet article de Perspectives Psy, dont le caractère polémique et politique n’échappera à personne, contribue en éclairant et en sensibilisant les jeunes professionnels et les équipes, mais aussi nos collègues de psychiatrie générale, à l’intérêt de cette pratique et aux enjeux qu’elle suscite, amène à des débats constructifs, à un aggiornamento.

Liens d’intérêt

Lauteur déclare navoir aucun lien dintérêt concernant les données publiées dans cet article.


1

Le premier manuel de géronto-psychiatrie de Christian Müller sera publié chez Masson en 1969...

2

Dans une des motions conclusives (n° 7), il est recommandé que les psychiatres puissent acquérir une compétence supplémentaire sous forme d’ options dont la gérontopsychiatrie.

3

Les bases d’une réorganisation de la neuropsychiatrie infantile étaient défendues par le Pr R. Misés qui affirmait : « l’essentiel étant que la pédo-psychiatre ait le moyen de faire entendre sa voix ! ». Livre blanc, 3, p. 58.

4

L’occasion nous est donnée de corriger une erreur : la référence à la psychiatrie apparaît non pas une fois, p. 23, mais deux fois dans le rapport. Dans l’accès aux soins non spécifiquement liés à la maladie, il est écrit p. 55 : « En Ehpad, l’accès aux soins dentaires et le suivi des troubles sensoriels, appareil auditif, lunetterie mais aussi à des actes de petite chirurgie ou à une prise en charge psychiatrique est souvent difficile... ». Le lecteur appréciera le rang dévolu dans cet inventaire à la souffrance psychique !

5

Deux sur trois des derniers présidents de ce syndicat ainsi que de leur société scientifique sont des psychiatres d’enfants...

6

Il existe une affiliation indirecte de la SF3PA à la FFP via le Congrès français de psychiatrie structure partenaire qui consacre deux journées cliniques à la psychiatrie de la personne âgée.

Références

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