Accès gratuit
Numéro
Perspectives Psy
Volume 58, Numéro 3, juillet-septembre 2019
Page(s) 214 - 219
Section Prise en compte de la réalité psychique des soignés et des soignants en médecine intensive
DOI https://doi.org/10.1051/ppsy/2019583p214
Publié en ligne 29 janvier 2020

© GEPPSS 2019

Un coma, des comas; un éveil, des éveils

S’éveiller du coma est un processus long et coûteux pour celui qui s’y est trouvé plongé. Il n’y a pas un, mais des comas. Nous pouvons distinguer les comas traumatiques, vasculaires, toxiques, métaboliques, neurologiques, et les comas dus à des maladies endocriniennes. La perspective nosographique se montre assez semblable pour trois groupes de patients : les comas médicaux et chirurgicaux sans atteinte neurologique, les traumatisés crâniens, les comas thérapeutiques. Distinguer les types de coma invite à distinguer les types d’entrée dans le coma ou différents types d’effondrements entraînant un coma et, dans ce même mouvement, penser différents types d’éveil.

Ainsi, il existe différentes manières d’entrer dans le coma, différents types de coma et différentes manières d’en sortir. Il est dans ce sens nécessaire de prendre en compte non seulement l’affection et le traitement proposé, mais également, en appui sur le modèle du traumatisme, l’histoire de vie du sujet, sa capacité d’élaboration et les modalités défensives à l’œuvre qui vont jouer un rôle dans ce moment d’entrée, de passage et de sortie du coma. Autrement dit, la question se pose de la subjectivité du patient traversant une période de coma. À cela vient s’ajouter que chaque réanimation possède sa spécialité, et donc sa façon particulière de fonctionner par rapport aux problématiques de chaque patient. Il est possible de dire ainsi que les modalités d’entrée dans le coma, les modalités de déliaison ou les modalités d’extraction de la possibilité de relation au monde peuvent avoir un effet sur le coma lui-même.

Un patient victime d’un accident de la circulation, ou un patient s’endormant pour une opération bénigne, ou un patient que l’équipe médicale décide de plonger dans un coma plus profond, ne peuvent être réduits aux mêmes processus psychiques.

La question du coma, de son entrée et de sa sortie est donc nécessairement plurifactorielle et complexe.

Coma

Par « coma » nous entendons un « sommeil » particulier, aréactif, dont on ne sort ni spontanément ni en réaction à l’appel ou à la douleur; c’est la rupture totale de relation avec le monde extérieur. Les patients victimes d’accidents sont souvent également victimes d’amnésie antérograde, ce qui a également un effet protecteur face à l’événement traumatique. Les patients déjà sous anesthésie générale ne se rendent a priori pas compte de leur passage dans un état de coma; et les patients dont le coma est médicalement décidé ne sont pas non plus en état de comprendre le changement de profondeur d’endormissement qu’ils sont en train de vivre.

Ces différents états indiquent des mouvements psychiques très violents et sans cesse à proximité de la mort.

La perception après coup de nombreux patients laisse entendre qu’ils ont eu à faire un important travail de réorganisation, passant souvent et plus ou moins consciemment par des phases de confusion et de délire. Ces délires interpellent les cliniciens. Ils sont souvent brefs, parfois marqués par des phases d’agitation ou de stupeur. Souvent démunis par ces tableaux cliniques, les soignants cherchent à apaiser, voire stopper le délire.

Ce délire, plutôt bien perçu dans une perspective d’evidence based médecine comme un événement indésirable dont il faut se prémunir, reste assez mal connu quant aux processus psychiques sous-jacents et encore moins pour ce qui pourrait être d’un rôle et d’une fonction au moment de l’éveil. Nous proposons même d’aller jusqu’à dire qu’une meilleure connaissance du délire de réanimation peut apporter des éléments de compréhension d’états du psychisme quotidien et de la psychopathologie (Minjard & Di Rocco, 2018).

La façon dont le sujet vit l’entrée dans le coma reste délicate à percevoir. Nous n’avons sur le sujet qu’une appréciation externe ne laissant permettant pas de comprendre ce que vit le sujet. Les seules traductions lointaines que nous pouvons avoir sont celles, par exemple, de l’observation de l’endormissement de patients avant une opération. Certains patients se montrent détendus, d’autres parlent beaucoup, « on sent qu’ils résistent à l’endormissement »... Cette notion de résistance se retrouve auprès des patients accidentés qui luttent pour ne pas « perdre conscience ». Nous pouvons imaginer la violence d’un accident de voiture en visualisant les restes des véhicules sur la scène de ce même accident, mais il est plus difficile d’imaginer la modalité défensive qui a été à l’œuvre lors du retrait de la conscience pendant le choc. Il est de ce fait extrêmement délicat d’aborder la question du vécu du retrait du rapport au monde lors de l’entrée dans le coma.

De ces modalités de déliaisons, nous n’avons que peu de connaissances, hormis le discours des autres - famille, proches, soignants témoins de la « scène » précédant l’entrée dans le coma. Si l’on considère qu’il peut y avoir un lien entre les modalités de retrait et les modalités de reliaison, alors l’étude du processus d’éveil de coma pourrait nous donner des éléments de compréhension. Ainsi l’éveil et ses manifestations peuvent-ils être pensés comme l’expression de la tentative de reliaison et le reflet de la déliaison vécue par le sujet.

L’éveil, comme écrit plus haut, est un processus plus ou moins long et marqué par des phases de retour vers le monde et des phases de réendormissement. Ces mouvements précédant la possibilité de parole se retrouvent dans l’après-coup portés dans les mots des patients, juste au moment du réveil.

Ces premiers mots sont la transcription d’images, elles-mêmes issues de télescopages d’éléments actuels perçus dans la chambre de réanimation, d’éléments plus anciens de l’histoire de vie du sujet et des éléments du moment d’effondrement vécu par le sujet (accident, rupture homéostatique lors d’une opération, coma provoqué médicalement).

Ces télescopages traduits en mots associés entre eux sous forme de parties élémentaires sont exprimés dans un discours apparaissant comme confus et/ou délirant pour qui le reçoit.

Cette période particulière marquée de confusion et de délire traversée par les patients est plus ou moins visible, car à la fois reprise par des mouvements de honte ou de stupeur et souvent empêchée par la sonde d’intubation. Le délire se vit donc souvent « en interne », dans un dialogue intime avec un soi renaissant et fragile. Chez certains patients, la sonde ellemême sera vécue comme objet support du délire, accentuant l’agitation et le risque d’extubation. Chez ceux pour lesquels la parole ne sera plus entravée par la sonde, des mots vont émerger, formant des suites incohérentes et poussant le sujet à un véritable « travail de l’éveil » (Minjard, 2014).

Le travail de l’éveil

Lors de l’éveil, le moi effectue un travail d’actualisation qui passe par la relance de l’interprétation des perceptions. Mais cette présentification ou actualisation ne se fait pas sans la mise en travail de l’inquiétant vécu par le patient en situation d’éveil en réanimation. La mise en récit se présente comme un épisode délirant, interprétatif et projectif, mais aussi, et c’est un point que nous soutenons particulièrement, comme une tentative de restructuration de l’appareil psychique du sujet marqué par la relance des processus « auto » (Roussillon, 2007) et soutenu par la reliaison pulsionnelle.

Selon cette perspective, l’éveil est un mouvement de réorganisation de l’appareil psychique passant par un travail d’actualisation des perceptions, un « dés-embouteillage » perceptif et un réinvestissement pulsionnel du fonctionnement psychique; une remise en mouvement. Ce mouvement va prendre racine au sein du chaos vécu par le patient au moment de l’éveil et dans le vécu originaire du patient.

L’éveil de coma prend forme selon les traces de la naissance à la vie psychique (Ciccone & Lhopital, 2001) et d’une forme créée pour l’occasion dans un mouvement de détresse que l’on peut considérer comme un pictogramme de secours ou pictogramme secourable (Minjard, 2014). Autrement dit, par la reviviscence de l’originaire, pour reprendre Aulagnier (1975), aurait lieu dans un mouvement de répétition ad integrum ou dans une construction temporaire permettant la survie.

Ainsi, du chaos vécu par le patient au moment de l’éveil à une organisation partagée par tous, il existe un passage. Le chaos, a priori désordonné, contient en lui la possibilité de l’émergence de la vie. L’éveil ne se fait pas de manière linéaire et, au fil de ses reprises de contact avec son environnement, le sujet est convoqué à passer par des mouvements d’appropriation, d’élaboration, de différentiation. Ce travail extrêmement coûteux sur le plan psychique demande de régulièrement prendre du repos, c’est-à-dire se retirer de nouveau de la scène. Il est alors possible d’observer que les modalités d’endormissement ne sont plus tout à fait les mêmes au fil de l’éveil. Les patients, au fil du temps, s’endorment moins épuisés d’avoir veillé, moins inquiets de retrouver le sommeil. Il émerge, durant les phases plus éveillées, des mots. Pourquoi ce mot plutôt qu’un autre ? Pourquoi ce geste plutôt qu’un autre ?

Ainsi, le chaos de l’éveil est représenté par ces mots ou gestes apparemment incohérents, insensés et parfois épars pour l’observateur/ interlocuteur extérieur. Pourtant, considérer ces productions comme appartenant à un sujet et reflétant l’association de ses parties élémentaires nous permet de penser le « délire du comateux » comme une tentative de signification et de maîtrise de l’excitation hétéromorphe due à l’afflux de stimuli non encore signifiés (Minjard, 2014). Cette proposition permet de penser alors la confusion et le délire comme représentants d’un mouvement psychique potentiellement organisateur de la réalité psychique.

Du délire

Pour J.-C. Colombel (2001), le délire se présente dans la phase liminale sous la forme d’état confuso-onirique de manière alternative, avec un retrait des investissements et un refus de l’éveil. Il se trouve aussi dans le stade de retour à l’état de stabilité sous forme de confusions et de régressions dans une atmosphère paranoïde. Ce qui fera parler d’« éveil dans l’étrangeté » à Hélène Oppenheim (1996). Pour ces auteurs, le délire émerge sur un point de césure, de conflit. L’un comme l’autre nomment la nécessité d’articuler organisation et désorganisation interne et l’espace externe que représente le service de réanimation.

Le délire a pour caractéristique l’expression de la perte de relation avec la réalité. Pour autant, cette perte de relation est toujours ancrée sur un point de réalité. La clinique des psychoses nous montre combien le délire s’organise autour d’un point de réalité (Di Rocco, XXX[MLS2]). Le délire comporte donc toujours une part subjective. Il est une production d’un sujet. Pour penser ces productions subjectives, nous avons à tenir compte du contexte réanimatoire et de l’état de traumatisme dans lequel se trouve le sujet. Ce contexte, marqué par la situation de détérioration somatique majeure et l’abolition plus ou moins complète de la conscience qui en résulte, réactualise des positions antérieures de l’ordre de l’infantile ou de l’originaire, rendant impossible le fait de réduire l’état psychique du patient aux manifestations aléatoires d’un organisme détérioré.

Ainsi, et dans ce contexte, les mots des patients sont à comprendre comme les représentants d’une première tentative de reconstruction appartenant déjà à un après-coup. Ils sont l’expression de la recomposition d’une pulsionnalité réactivée dans un contexte hautement traumatique. Ils émergent comme une volonté de border le trou apparaissant à l’éveil et représentant la période de coma. Il y a là une première tentative de « domptage » (Roussillon, 1999) du souvenir pris au niveau des ressentis renaissants.

Ainsi, le délire permet déjà, par son expression même, d’interroger la période d’absence de soi à soi et de forger un discours potentiellement organisateur, et de restituer du fonctionnement psychique.

Chaos et confusion

Les moments délirants sont vécus par les patients avant même la récupération de la capacité de parler. Ils sont remarquables par les gestes des patients et au moment où les premiers mots peuvent être prononcés. Ces gestes et ces mots prendront peut-être sens dans un après-coup pour le patient comme pour l’entourage, lors des différentes mises en récit.

Le délire, si commun dans ces services au moment de l’éveil, est souvent évoqué et traité comme un épisode réactionnel face à la levée des sédatifs.

Or nous pouvons penser que l’état d’agitation serait couvert par les traitements et dû à la déliaison vécue pendant le coma; la levée des sédatifs viendrait seulement révéler, de manière concomitante à la reprise du fonctionnement somatique, un état psychique chaotique qui tend à se réorganiser. Le délire se présenterait comme une tentative de réorganisation par l’expression « en vrac » de tout ce qui leur passe par la tête. Cette évolution s’entend au fil de la reprise et de la transformation des discours des patients.

Au moment de l’éveil, les processus archaïques habituellement recouverts par les processus primaires et secondaires se trouvent « à ciel ouvert », laissant apparaître les pictogrammes « de secours » ou « secourables » (Minjard & Di Rocco, 2018) et offrant la possibilité d’une « remobilisation du processus intriqué primaire-secondaire, grâce auquel il est possible de donner un sens à un éprouvé qui a déjà eu lieu ». [MLS3]Les rêves de réa illustrent très bien cette remobilisation.

Le délire n’est pas la seule expression de l’éveil de coma; Spoljar (2002) présente trois destins, ou solutions de l’éveil : amnésie, acting-out et délire.

  • L’amnésie permet un fonctionnement défensif sur le mode du déni, ou du clivage : « On me dit que j’ai fait une chute de deux étages, mais je n’y crois pas. »

  • L’acting-out, s’entend comme une réaction éruptive contre soi ou contre autrui.

  • Le délire permet la reprise de la résurgence pictographique dans une tentative ultime de rendre sensé des éprouvés qui « trouvent leur source dans ce monde qui n’apparaît plus que comme représentation d’un corps s’auto-avalant, s’automutilant, s’autorejetant » (Spoljar, 2002).

La remobilisation des processus primaires viendra proposer une solution dans des mises en scène de fantasmes de persécution, d’intrusion violente. Ainsi, il est soutenable que les rêves de réanimation comportent les caractéristiques de certains troubles psychotiques, ou qu’ils révèlent les processus psychotiques propres à chaque être humain (Minjard & Di Rocco, 2018).

Dans ce moment chaotique qu’est l’éveil, la reviviscence pictographique « secourable » n’est pas forcément l’identique du pictogramme originaire de type sein-bouche, mais en a la même fonction, celle de lier une représentation à une perception. C’est de la fonction de la représentation pictographique dont il est question, et non du pictogramme lui-même.

Autrement dit, les télescopages ont fonction de production pictographique potentiellement secourable. Ainsi, ce que l’on peut supposer, c’est que ce pictogramme « artificiel » va être investi « comme » le pictogramme originel par le psychisme en déroute. Toute la libido disponible va investir ce lien précaire et devenir le support du délire, peut-être même son organisateur. Le délire possède donc un rôle de construction protectrice, réparatrice et organisatrice de la vie psychique renaissante.

Vu sous cet angle, le délire est un outil de travail pour le clinicien car il porte en lui les nœuds, les « télescopages » qui ont constitué l’éveil. Il est possible de mettre à jour plusieurs fonctions du délire visant à retrouver l’homéostasie perdue1

  • Fonction protectrice

Le délire contient les parties élémentaires enchaînées les unes aux autres dans un ensemble qui supporte les trous et les manques de l’histoire du patient. Au sein de cet ensemble, émergent des « mots corps » (Minjard & Combe, 2017), véritables signifiants formels (Anzieu, 1987), qui aménagent la rencontre trop brutale entre la réalité de la réanimation et la raison pour laquelle le patient est hospitalisé. Le délire propose, au travers de cette activité de symbolisation primaire, une cohésion temporaire entre le vécu actuel, les éléments resurgissant du passé et le traumatisme vécu. Cette cohésion temporaire s’érige en premier rempart à la béance du coma.

  • Fonction transitionnelle

L’épisode délirant accompagne le sujet dans sa redécouverte du monde et sa réappropriation sensorielle. Le délire œuvre pour une transition entre le moment du coma et celui de la vie de veille. Il donne une voie d’expression à l’excitation, qui ne peut encore se transformer en inscription psychique, mais peut possiblement présenter les prémices d’une hallucination de satisfaction.

Pendant cette transition, le patient commence à répéter pour les autres, mais aussi pour lui, une histoire qui se veut tenter de relier les aspects perceptifs, psychiques, temporels, spatiaux et mnésiques. Le patient va, par séquences, alternance de veille et de sommeil, produire des discours répétitifs, mais laissant peu à peu entrer des éléments de la réalité. Ce discours s’incarnera progressivement au fil des paroles et permettra la distinction entre intrasubjectif, intersubjectif et transjubjectif.

  • Fonction organisatrice

Cette organisation progressive permet au patient de mieux supporter la perte et les conflits engendrés par les différences d’appréciation des éléments de la réalité. En ce sens, on peut dire que le délire joue un rôle d’organisateur temporaire du vécu hallucinatoire du patient, lui-même ancré sur une représentation pictographique « de survie », ou partie élémentaire.

  • Fonction d’appropriation/évacuation du délire

Le délire permet l’appropriation par le patient de son histoire. La répétition de l’histoire ouvre à différents moments de l’hospitalisation sur des points restés en suspens et ravivés par les perceptions renaissantes. Le délire absorbe dans un premier temps ces perceptions pour les remodeler au contact de l’histoire que le patient possède.

Les données brutes sont transformées par le récit délirant, mais régulièrement questionnées par les autres et l’activité consciente renaissante. Au fil des discours, le délire s’estompe et fait place à un fonctionnement psychique plus ajusté à la réalité partagée.

Le délire permet d’évacuer la douleur induite par la perte du sentiment de soi engendrée par le coma. Il se constitue autour des parties élémentaires, véritables attracteurs étranges, et représente un espace de création de la vie psychique. En ce sens, « le délire est une tentative de liaison symbolique secondaire d’une expérience traumatique primaire non symbolisée primairement. C’est aussi un mode de cicatrisation par la symbolisation secondaire du retour du clivé de l’expérience agonistique primaire » (Roussillon, 1999).

Nous pouvons donc proposer une approche particulière du délire en réanimation, qui consisterait à dire que le délire possède un sens double, car il contient quelque chose de la vie psychique du sujet et en même temps organise la rencontre du sujet renaissant avec le monde extérieur. Le rêve de réa se trouve donc bien dans un espace entre le rêve et le délire. Il porte la marque de cette perturbation de la vie psychique liée à la défaillance somatique et réassociée au sein d’un lieu chargé de paradoxes.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.


**

Psychologue clinicien, PhD., Consultation douleur, hôpital de la Croix-Rousse. Maître de conférences, psychopathologie et psychologie clinique, université Lumière-Lyon II, Centre de recherches en psychopathologie et psychologie clinique (CRPPC). Président du collectif PsyRéa. Secrétaire général adjoint pour la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD).

Références

  1. Aulagnier P. (1975). La violence de l’interprétation. Paris : Dunod, 2003, 363 p. [Google Scholar]
  2. Anzieu D. (1987). Les signifiants formels et le moipeau. In D Anzieu, et al. Les enveloppes psychiques. Paris : Dunod, 2e édition, 2003, pp.19-41. [Google Scholar]
  3. Ciccone A., Lhopital M. (2001). Naissance à la vie psychique. Paris : Dunod, 336p. [Google Scholar]
  4. Colombel J.-C. (2001). Au-delà du principe d’illusion. In Les Cahiers du réseau, n° 15. Strasbourg : publication du REIRPR. [Google Scholar]
  5. Minjard R. (2014). L’éveil du coma. Approche psychanalytique. Paris : Dunod, 257 p. [Google Scholar]
  6. Minjard R. (2016) L’entretien en réanimation médico-chirurgicale adulte. In P. Attigui et B. Chouvier, L’entretien clinique Paris : Armand Colin, 2e édition. [Google Scholar]
  7. Minjard R., Combe C. (2017). Je ne sens pas. In In Analysis, novembre, vol. 2, n°. 3. Paris : Elsevier Masson. [Google Scholar]
  8. Minjard R. & Di Rocco V. (2018) L’excitation hallucinée. Hallucinations et éveil de coma. In In Analysis. 2(1), 40–45. [CrossRef] [Google Scholar]
  9. Oppenheim-Gluckman H. (1996). Mémoire de l’absence clinique psychanalytique des éveils de coma. Paris : Masson, 176 p. [Google Scholar]
  10. Roussillon R. et al. (2007). La réalité psychique. In Manuel de psychologie et psychopathologie clinique générale. Paris : Elsevier Masson, p. 7. [Google Scholar]
  11. Roussillon R. (1999). Agonie, clivage et symbolisation. Paris : PUF. p. 245. [Google Scholar]
  12. Roussillon R. (2001). L’objet, l’expérience de satisfaction et l’intelligibilité. In Revue française de psychanalyse. Paris : PUF, p. 1384. [Google Scholar]
  13. Spoljar P. (2002). Le coma et « l’inconscient à ciel ouvert ». Perspectives critiques. In Les Cahiers du réseau, n° 18. Strasbourg : publication du REIRPR. [Google Scholar]

Les statistiques affichées correspondent au cumul d'une part des vues des résumés de l'article et d'autre part des vues et téléchargements de l'article plein-texte (PDF, Full-HTML, ePub... selon les formats disponibles) sur la platefome Vision4Press.

Les statistiques sont disponibles avec un délai de 48 à 96 heures et sont mises à jour quotidiennement en semaine.

Le chargement des statistiques peut être long.