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Numéro
Perspectives Psy
Volume 58, Numéro 3, juillet-septembre 2019
Page(s) 201 - 206
Section Prise en compte de la réalité psychique des soignés et des soignants en médecine intensive
DOI https://doi.org/10.1051/ppsy/2019583p201
Publié en ligne 29 janvier 2020

© GEPPSS 2019

Grossesse, fantasme et mutisme

Objet de fantasme et d’idéalisation, la grossesse est pourtant un lieu de mutations psychique et physique. Elle peut constituer un lieu de traumatisme lorsque la dyade mère-enfant se trouve confrontée aux frontières de l’existence. Les complications associées à cet état du corps sont nombreuses, mais souvent méconnues. Les suivis sont instaurés très tôt, mais vécus subjectivement comme enveloppe externe assurant la sécurité de la dyade. Une toute-puissance est projetée sur le corps médical qui veille durant neuf mois sur les corps en gestation. Les complications surviennent la plupart du temps dans un contexte d’urgence. La grossesse devient dès lors un événement menaçant pour la vie et pour « l’intégrité (psychique et physique) du sujet, qui y est exposé comme victime et acteur »[MLS1] (Crocq, 2007, p. 7). L’urgence implique le plus souvent une nécessaire effraction : par l’intrusion du corps, par l’intervention, par l’évacuation utérine précoce. Au-delà du corps, c’est la dyade ellemême qui est agressée. La temporalité, l’effraction et la rupture de cette unité constituent des facteurs traumatiques.

L’enjeu de cet article est d’interroger la capacité intégrative intime et sociale d’une situation traumatique dans un contexte d’hospitalisation en réanimation. Car si ce qui fait traumatisme est un défaut d’intégration, ce qui fait résilience dépend partiellement de l’environnement. Le cas clinique expose un réel venant se heurter aux limites du langage et à la création d’un sens commun. La chronologie de cette histoire singulière se trame autour de la question latente de la parole, des langages et des mots absents qui ont esquissé et parfois délimité ce réel.

« À l’hôpital, j’étais la SHAG »

La stéatose hépatique aiguë de la grossesse, autrement dénommée SHAG, caractérise une maladie hépatique grave qui survient au troisième trimestre de la grossesse. Cette pathologie est liée au déficit d’une enzyme [MLS2]chez le fœtus, souvent combiné à des mutations chez la mère. Il est appelé « foie gras aigu de la grossesse », car le mécanisme sous-jacent repose sur l’accumulation des acides gras du fœtus, qui reviennent dans la circulation maternelle et se déposent dans le foie, entraînant une insuffisance hépatique. La maladie est rare, puisque son incidence est de 1 sur 100 000 grossesses (Knight et al., 2008). Mais la gravité de l’atteinte est telle que le pronostic vital de la mère et du fœtus est engagé. Avant 1970, la mortalité maternelle était de l’ordre de 90% pour les cas publiés (Bernuau et al., 1983). Le pronostic (maternel et fœtal) a été transformé par l’évacuation utérine précoce en urgence, qui constitue le principal traitement permettant de réparer les dommages du foie. C’est donc, dans ce contexte, la naissance provoquée de l’enfant qui vient sauver la mère. Si ce déclenchement précipité de l’accouchement est essentiel, la mère peut cependant développer une longue phase cholestatique, qui peut durer durant plusieurs semaines. L’unique perspective de soin, lorsque la fonction hépatique reste insuffisante, repose dès lors sur une transplantation hépatique.

Le tableau clinique de l’hépatopathie gravidique peut se présenter par une courbe sémiologique allant de discrètes anomalies des tests hépatiques à une insuffisance hépatique fulminante. La mère présente le plus souvent une symptomatologie caractérisée par une polyuro-polydipsie (une sensation de soif permanente), des douleurs abdominales, un ictère et une encéphalopathie hépatique. Pourtant, la pathologie peut être discrète et se déclarer au détour du suivi, précipitant la mère et l’enfant dans l’urgence à vivre.

Mademoiselle R.

Mademoiselle R., jeune femme d’une trentaine d’années, est enceinte depuis 35 semaines. À quelques semaines du terme, elle observe dans le reflet du miroir ses yeux teintés de jaune. Elle y prête une certaine attention. Succèdent à ce premier constat des douleurs abdominales qui la précipitent aux urgences. L’insuffisance hépatique est sévère. La question de la transplantation est suspendue au fil d’une temporalité de plusieurs jours. Mlle R. arrive en service de réanimation dans un état de confusion mentale liée à l’encéphalopathie. Cette dernière est une détérioration réversible de la fonction cérébrale due à l’accumulation dans le sang de substances toxiques normalement éliminées par le foie et qui atteignent le cerveau. Mlle R. n’a aucun souvenir des heures qui précèdent. Elle touche son ventre. Rond. De cette chambre, elle se souvient des hallucinations, d’un temps qui échappe, d’un sommeil qui entraine, des cris des chambres avoisinantes. C’est le premier vide : mnésique.

Fragments d’histoire

Le parcours se raconte par des noms d’hôpitaux. Trois. Le jour de l’urgence. L’ictère et les douleurs abdominales propulsent Mlle R. aux urgences d’un premier hôpital. Les analyses confirment rapidement l’impératif d’une prise en charge immédiate. Second voyage vers l’hôpital T. Le réel n’est plus qu’angoisse. Déjà, le corps éprouve, et l’enfant est silencieux : « J’ai senti qu’elle ne bougeait plus, je ne me sentais pas bien, mais j’étais focalisée sur elle. » L’insuffisance hépatique engendre, au fil des heures, une encéphalopathie qui plonge Mlle R. dans un état de confusion avancé. Le vécu est alors soumis à une amnésie partielle et seules des bribes, des images, restent accessibles à la conscience. Face à l’urgence, la décision d’un accouchement précoce par césarienne est retenue. Elle se souvient d’un état de vulnérabilité, de la peur, du bloc opératoire. Elle se souvient de ne pas avoir entendu les pleurs de son enfant, de ne pas l’avoir senti contre sa peau. Mais un temps de langage, bref, a pu traduire une appartenance identitaire : elle se souvient de la rencontre furtive qui a permis de prénommer : « Je ne l’ai vue que le temps de la nommer. » Après ce temps bref et confus, se relaie vient la troisième destination : l’hôpital Beaujon. L’image d’une ambulance et le son du gyrophare sont les seuls éléments de la mémoire.

Les jours se succèdent dans une semi-conscience et un état physiologique qui se détériore. Là-bas, dans l’univers hospitalier parallèle, l’état de l’enfant se dégrade également. Son décès est transmis à l’équipe quatre jours plus tard. Dans la chambre, ici, les mains caressent un ventre rond, plein d’ascite et vide d’enfant. Mais dans l’hallucination, le ventre est toujours porteur fantasmatique de l’enfant : « Je croyais qu’elle était toujours dans mon ventre. » La parole se diffuse autour de la chambre, atteint les couloirs, les bureaux, le service, le noyau familial, mais ne parvient pas encore jusqu’à la mère.

Progressivement, les analyses hépatiques s’améliorent, et soutiennent la perspective d’une mère sauvée. L’équipe s’angoisse face au retour progressif au réel. C’est l’heure de l’innommable, des annonces, de la reconstitution : l’heure traumatique.

Effroi et incomplétude

Traumatisme, traumatismos, action de blesser. Mlle R. écoute les mots insensés des soignants déposer une histoire qu’elle n’a pas vécue, qu’elle ne peut entendre et qu’elle refuse. « Psychose passagère » qui traduit la rupture à une réalité impossible (Ferenczi, 1934, p. 33). Fonction du réel qui s’organise selon une hiérarchie chaotique des degrés de réalité (Janet, 1928). L’événement est inintégrable. Il ne peut être synthétisé, puisqu’il ne lie aucune expérience interne et externe dans l’instant et au fil du temps. Il n’y a mémoire que d’une image. Il ne peut être réalisé puisqu’il ne peut être accepté et ancré dans le réel.

C’est un corps qui s’exprime, un corps sans mot. La maternité est rencontrée sans phénomène de corporéisation (Winnicott, 1989). Elle a été un événement sans éprouvé. La mise au monde de l’enfant est dissociée de tout fondement somatique et constitue une expérience du désordre corporel en tant que lieu traumatique (Levine, 2008, p. 39). Ce théâtre de la survie absorbe le soi tout entier dans l’impuissance. Et ce figement prolongé, cette immobilité tonique, provoque un état d’éveil physiologique sans liberté d’exprimer et de dépasser cet état. L’inhibition de la décharge, à travers l’impossible action, enferme le sujet dans un cercle de souffrance et d’impuissance. Le corps ne peut agir et décharger; il devient ainsi l’objet d’un double danger : celui le danger réel, perçu, extérieur, et le danger celui interne, insoupçonné. Les défenses érigées, initialement adaptées, se métamorphosent en défenses paralysantes. La peur, au départ externe, se transforme en une appréhension du corps lui-même, piégé dans sa réaction non résolue. Ce corps, garant et refuge des vies, est devenu un lieu de danger. « Mon ventre, je le touchais beaucoup pendant la grossesse. Puis, lorsque je me suis réveillée, je n’ai pas compris qu’elle n’était plus là. Ensuite, je ne voulais plus le voir, ce ventre. » L’évitement des sensations provenant du corps propre devient indispensable. Mlle R. observe la maltraitance de son corps à distance, sans éprouvé, comme s’il ne lui appartenait plus : « Je déteste mon corps, il porte une trace de ce que l’on a vécu ensemble. Cette cicatrice, je la vois comme une marque violente du moment où on a arraché mon enfant. » C’est une expérience de servitude au sens de limitation et d’une puissance d’agir diminuée. Mlle R. ne peut qu’observer un corps dépossédé. L’analgésie initiale se transforme en symptôme dissociatif somatoforme, avec une perte de sensations caractérisée par l’anesthésie de la moitié du corps vécu comme étranger. La cicatrice marque la frontière du soi et du non-soi : « Elle me donne le sentiment d’être coupée en deux. Cette zone (basse) n’existe pas, comme si je n’avais plus rien en dessous de cette cicatrice; c’est comme si j’avais perdu contact avec mon corps, je ne sens rien. » Mais cette analgésie est aussi une aide « à rendre l’insupportable supportable » (Levine, 2008). Et si cette dernière a valeur de survie, elle implique par ailleurs un processus psychique de non-intégration du vécu.

Des symptômes émotionnels traumatiques sont également engendrés par cette immobilité (Levine, 2014[MLS3]). D’abord la mort, réelle et fantasmée, mort symbolique qui représente le sentiment de vide, d’annihilation du soi, « comme si elle s’était vidée du cœur de son être » (Murray, 1967). Puis la sidération puis et l’effroi. Ce dernier affect (Schreck en allemand) est marqueur d’un débordement des capacités d’élaboration et de la paralysie des fonctions psychiques dans un contexte traumatique (Freud, 1916-1917). L’équipe, malmenée face aux défenses érigées, ne sait comment s’ajuster. Elle évoque le mutisme de la patiente et le sentiment d’absence, que cette dernière elle-même vient nommer : « Je ne suis pas là, je suis automatisée. » Dans le service, on s’inquiète de l’absence de mots, d’un enfant jamais évoqué, et cette symptomatologie dissociative psychoforme suscite à son tour l’angoisse de Mlle R. : « Je devrais pleurer, éprouver quelque chose. » L’équipe déploie, tout au long de cette hospitalisation, un véritable travail de ré-animation[MLS4]. Seulement, elle oscille dans un sentiment d’ambivalence complexe. Elle ne parvient à éprouver un soulagement face à la survie, car elle conscientise, elle aussi en silence, la douleur abyssale qui habite désormais cette mère. Aucun ne parvient à se représenter cet impensable. Les soignants deviennent uniques tuteurs de cette existence. L’alliance thérapeutique se crée, doucement, pas à pas, et les corps contiennent plus de langage que la parole. Autour, en effet, c’est aussi le vide. L’entourage de la patiente, bien qu’omniprésent, est engagé dans un processus de deuil qui absorbe toute autre capacité intégrative. La situation préoccupante de la patiente est minimisée, soumise au déni. Alors les soignants suffoquent, érigés comme étayage du réel, dont ils sont eux-mêmes témoins et acteurs.

Une mère (in)suffisamment bonne

D’objet monotropique durant la grossesse, Mlle R. devient un lien subsidiaire pendant les quelques jours de vie de son enfant. La séparation brutale à de l’enfant - par la violence et l’urgence de l’intervention, mais aussi par la séparation physique induite par les hospitalisations respectives - annihile dans le vécu la préoccupation maternelle primaire (Winnicott, 1969) : il y a in-disposition [MLS5]à étayer la continuité d’existence et à sécuriser l’environnement. La grossesse est vécue inachevée, et effractée par une prématuration qui prive Mlle R. de maternité. Tout relationnel a disparu : il n’y a pas eu de langage. La rencontre furtive a été dépositaire d’une identité, d’un prénom, d’une reconnaissance. Mais ni le corps ni la parole n’ont pu accompagner la vie de l’enfant. Il n’y a eu ni holding ni handling.

La préoccupation maternelle se déploie dans la recherche inlassable de permanence de l’objet. La séparation réelle rend impossible la séparation symbolique. Arrêter de penser à l’enfant constitue une rupture irrémédiable. Il faut animer l’inanimé. Incarner la mémoire, faire vivre, mais s’interdire de vivre : « Aller mieux, ce serait l’oublier. » Oublier serait abandonner à nouveau : « Oublier, ça veut dire qu’il n’en resterait plus rien. » La blessure narcissique se symbolise par le vécu d’une incapacité à porter l’enfant. Et sans l’enfant, elle ne peut se constituer comme mère. La culpabilité abandonnique teinte le discours d’une mère qui se vit défaillante, maltraitante : « J’ai l’impression de l’avoir laissée tomber en tombant malade. Je l’ai portée pendant huit mois, c’était ma responsabilité qu’elle aille bien. Mon travail, c’était d’être près d’elle pendant les cinq jours de sa vie. » C’est un nom dont la fonction est annulée, qui peine à être prononcé : « Je n’ai pas le sentiment d’avoir été une... mère. » Le mot résonne comme étranger, dépossédé. C’est un nom, un statut social sans possibilité d’identification. Ne pas oublier, c’est aussi maintenir partiellement l’état particulier de la grossesse, où l’enfant reste présent dans les préoccupations mentales alors qu’il est « absent de la réalité visible » (Bydlowski, 2001). L’enfant est « actuel, et en même temps, il n’est représentable que par des éléments du passé » (ibid.). Du vide, subsiste la culpabilité. La culpabilité de survivre à l’enfant, l’injonction à s’interdire de vivre, la nécessité d’être inanimée : « Je me souviens avoir mangé quelque chose de bon la semaine dernière. Je m’en suis voulu terriblement d’avoir éprouvé quelque chose qui pouvait ressemblait au plaisir. » L’intériorisation de l’événement par une destructivité subie devient un objet interne destructeur entrant en conflit avec les expériences affectives. La violence extérieure est internalisée et vécue comme conforme au soi. Le moi s’identifie « à un objet non seulement perdu mais détruit, mort et, de surcroit, mal identifié » (Chabert, 2003).

Ici aussi, l’indicible de la posture maternelle. L’hospitalisme, état dépressif de l’enfant séparé précocement de la mère, caractérise l’ensemble des troubles dus à une carence affective par privation (Spitz, 1963). Cette dernière vient nommer un état unilatéral alors même que l’incidence semble réciproque. Rien sur l’expérience intersubjective, sur la mère, sur celle qui accouche. Le souci de la proximité mère-enfant est principalement envisagé au sein des hospitalisations pédiatriques. Le prisme est celui de la dépendance infantile et du rôle des imagos parentaux. Quelle élaboration est déployée autour de la jeune mère hospitalisée et privée de son rôle ? Comment l’institution peut-elle permettre la rencontre nécessaire ? Dans cette réalité institutionnelle, il est en effet question de la dépossession de la maternalité (Racamier, 1979). Car, ici aussi, il est question d’un langage des corps et des psychés.

Ineffable

Réaliser. Cette capacité d’apporter du sens, mais aussi à « créer une perception cohérente du temps, de la réalité, du self et du vécu » (van der Hart et al., 2010, p. 197). La synthétisation constitue une base sur laquelle repose l’élaboration de la réalisation : la synthèse permet la formation d’une forme d’appréhension du monde[MLS6], perception et conception à partir desquelles nous agissons et ajustons nos actions. Cette réalisation n’est pas à concevoir simplement comme une cognition, mais comme une action qui englobe également l’affect et le comportement. « La réalisation consiste à faire de nouvelles connexions entre l’univers qui nous entoure et notre sentiment d’identité, qui produisent en retour des modifications de notre identité et de notre univers » (van der Hart et al., 2010, p. 198).

L’impossible intégration du traumatisme tient ici d’abord à l’inaccessible personnification de l’expérience. La maladie, la dépossession du corps, de la maternité et du statut même de mère, entravent la connexion du « sentiment d’identité avec des événements passés, présents et futurs et avec les propres actions mentales et comportementales » (van der Hart et al., 2010, p. 200). De même, l’urgence et la confusion ont annihilé la possibilité d’une présentification, c’est-à-dire la capacité à être dans le présent tout en le connectant au passé et au futur.

Le processus particulier de réalisation comporte par définition une composante sociale, à travers laquelle le sens est élaboré et conscientisé. Le fil de l’anamnèse retrace une histoire ineffable. Deux noms sont posés sur cette expérience traumatique : l’un est un diagnostic; l’autre, le prénom, venant dessiner l’identité d’un enfant. Au-delà, c’est le silence, qui ne porte aucune signification autre que sur l’absence collective de représentation, et dont les mouvements viennent donc répondre à la circulation sociale de ce non-sens. C’est un silence qui « étouffe la parole, qui l’empêche de se diffuser ailleurs que dans la délibération intime » (Le Breton, 2015). Il n’y a aucun mot, aucun nom, aucune parole qui ne vienne dire, reconnaître, ancrer dans le réel, la perte d’un enfant.

Je(u) de langage

Si la caractéristique du traumatisme est un défaut d’intégration, un trait significatif du processus résilient repose sur l’appui environnemental. Au sein du microcosme hospitalier, l’équipe soignante a tracé les prémices d’une mise en sens. Les soignants sont venus déposer des mots déterminants. Ils ont nommé la maladie. Ce nom : SHAG. Ces quatre lettres qui viennent raconter l’histoire invisible du corps, le processus du corps à l’autre, et la mort de l’enfant sauvant la mère. Ils n’ont eu, dans l’instant, aucun écho; il a fallu du temps pour qu’ils puissent résonner, prendre sens. Un sens partiel pour une mère survivante. Le langage hospitalier est d’abord un langage du corps, il vient nommer la description scientifique de faits, mais n’exprime pas toujours l’expérience affective associée (Hadot, 2010). Il interpelle la question d’un langage qui puisse avoir un sens. Il existe pourtant, quelque part, une empreinte de ces mots, car bien plus tard Mlle R. dit en entretien : « J’ai réalisé que j’avais été là pendant la grossesse. »

Les souffrances et les guérisons sont intrinsèquement dépendantes des mots, des symboles par lesquels nous pouvons les nommer, les exprimer (Cavell, 1979). Quel tuteur de résilience constitue une société qui ne nomme pas ? Peut-on parler d’un déni collectif ? Le langage, en tant que médiation symbolique, organise et traduit le réel, participe à la création d’un sens commun. Or il n’est pas de statut, de nom, pour reconnaître l’expérience de la perte de l’enfant. Nous nommons le veuf, la veuve. Nous nommons l’orphelin. Mais nous ne nommons pas, au-delà d’un nom-diagnostic, l’expérience de la perte lors des complications d’une grossesse allant d’une fausse couche à la SHAG. Pas plus que nous ne nommons autre chose en utilisant que le terme « d’interruption volontaire, ou involontaire, de grossesse ». Pourtant le langage traduit une appartenance identitaire, il permet au sujet de se situer, de se reconnaître dans le rapport à l’autre. Wittgenstein (1953) disait que comprendre un jeu de langage nécessite d’étudier le sens des mots et de les situer dans leurs usages. Ces diagnostics reflètent la distance que la société maintient entre ces réalités intimes et sa capacité à venir reconnaître et soutenir. La sécheresse de ces mots en fait des non-événements, des blancs. Il y a quelque chose dans la posture de notre fonctionnement social qui tend à maintenir l’expérience traumatique dans une nef invisible. Ainsi, « ce que nous démontrons, c’est notre ignorance à son égard, c’est notre incapacité d’en parler, notre aphasie » (Damascius). Il en résulte que ces femmes, traumatisées, expérimentent un double vide : au-delà de l’absence irrémédiable de l’enfant réel et fantasmé, se crée un vide à être. C’est un silence qui répond à l’expérience, un événement sans nom dans l’anamnèse et dans le vécu du sujet.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Références

  1. Bernuau J., Degott C., Nouel O., Rueff B., Benhamou J.P. (1983). Non-fatal acute fatty liver of pregnancy, Gut, 24, 340–344. [CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
  2. Bydlowski M. (2001/2) Le regard intérieur de la femme enceinte, transparence psychique et représentation de l’objet interne. In Devenir, pp. 41–52. [CrossRef] [Google Scholar]
  3. Cavell S. (1979). The Claim of Reason. Oxford : Oxford University Press. [Google Scholar]
  4. Chabert C. (2003). Féminin mélancolique. Paris : PUF, p. 164. [Google Scholar]
  5. Crocq L. (2007). Traumatismes psychiques : prise en charge psychologique des victimes. Paris : Elsevier Masson. [Google Scholar]
  6. Damascius, Dubit. et solut, n° 6, t. I, Ruelle, p. 10.5; Chaignet, p. 17. [Google Scholar]
  7. Ferenczi S. (1934). Réflexions sur le traumatisme. Paris : Payot[MLS7]. [Google Scholar]
  8. Freud S. (1916). Leçons d’introduction à la psychanalyse. OCF/P, vol. XIV. PUF : Paris. 2000. [Google Scholar]
  9. Hadot P. (2010) Wittgenstein et les limites du langage. Paris: éditions Vrin. [Google Scholar]
  10. Janet P. (1928a). L’évolution de la mémoire et de la notion du temps. Réédition Paris : L’Harmattan. 2008. [Google Scholar]
  11. Knight M., Nelson-Piercy C., Kurinczuk J.J., Spark P., Brocklehurst P. (2008) A prospective national study of acute fatty liver of pregnancy in the UK. Gut, 57, 951–956. [CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
  12. Le Breton D. (2015). Du silence. Paris : Métailié. p. 94. [Google Scholar]
  13. Levine P. (2008). Guérir par-delà les mots. Comment le corps dissipe le traumatisme et restaure le bien-être. Paris : InterEditions. [Google Scholar]
  14. Mience M. (2018) Dissociation structurelle de la personnalité : étude clinique et psychopathologique de l’addiction aux opiacés. Thèse de doctorat en psychologie clinique, université de Picardie - Jules-Verne. [Google Scholar]
  15. Murray H. (1967). Dead to the world: The Passions of Herman Melville. In E. S. Schneidman (ed.), Essays in Self-Destruction, 3–29. New York : Science House. [Google Scholar]
  16. Racamier P.C. (1998). La maternalité psychotique. In De psychanalyse en psychiatrie, études psychopathologiques. Paris : Payot, 1979. [Google Scholar]
  17. Spitz R. (1963). La première année de la vie de l’enfant. Paris : Presses universitaires de France. [Google Scholar]
  18. Van der Hart O., Nijenhuis E., Steele K. (2010). Le soi hanté. Paris : De Boeck. [Google Scholar]
  19. Winnicott D. (1965). Le concept de traumatisme par rapport au développement de l’individu au sein de sa famille. In La crainte de l’effondrement et autres situations cliniques. Paris : Gallimard, 2000. [Google Scholar]
  20. Winnicott D. (1969). De la pédiatrie à la psychanalyse. Paris : Payot. [Google Scholar]
  21. Winnicott D. (1989). La crainte de l’effondrement. In La crainte de l’effondrement et autres situations cliniques. Paris : Gallimard, 2000. [Google Scholar]
  22. Wittgenstein L. (2010 [1953]). Recherchesphilosophiques. Paris : Gallimard. [Google Scholar]

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