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Numéro
Perspectives Psy
Volume 58, Numéro 3, juillet-septembre 2019
Page(s) 190 - 194
Section Prise en compte de la réalité psychique des soignés et des soignants en médecine intensive
DOI https://doi.org/10.1051/ppsy/2019583190
Publié en ligne 29 janvier 2020

Àl’aube de la troisième décennie des années 2000, la médecine intensive a changé - et ce n’est pas un slogan -, elle a même profondément muté. Tournée à ses origines, il y a cinquante ans, sur l’organe à sauver ou la fonction à restaurer, fermée et lieu réservé aux professionnels du champ de la réanimation, elle est désormais axée sur un projet global pour le patient, et se veut ouverte, et accueillante aux autres professionnels et aux visiteurs. Un des aspects marquants de la réanimation est son nom même : elle est l’une des rares disciplines médicales, avec la chirurgie, les urgences et la médecine légale, à ne pas contenir le suffixe logos. Serait-ce à dire que dans ces services où le réel est dense, il ne pourrait y avoir de discours au sens du logos d’Heidegger et n’y subsisterait que das Ding ? Assurément non et nous tomberions, à la considérer ainsi, dans la fascination du réel du traumatisme rendant impossible tout travail d’élaboration.

Car, pour les psychistes, la difficulté d’exercice dans ce type de service réside bien dans la possibilité de la rencontre avec l’autre. Et cette rencontre, pour qu’elle soit effective, ne peut qu’être soutenue par la parole. Mais de quelle parole parle-t-on ? S’agit-il de diffuser des informations aux malades ou à leurs proches ? D’émettre des conseils sur la manière de faire avec cet événement hors norme qu’est l’hospitalisation en médecine intensive ? Nous risquerions à cela de produire des effets d’identification et de fixation délétères. C’est à la créativité qu’est convié le psychologue dans ces services où l’importation de nos dispositifs thérapeutiques classiques est malaisée ou inadaptée. Il nous faut penser, susciter un espace d’accueil de paroles des sujets dans un environnement qui ne s’y prête pas pour que « le plus douloureux, le plus insupportable, mais aussi le plus humain puisse se dire » (Grey, 2006), mais aussi donner la possibilité de témoigner de son vécu intérieur, la parole venant nommer l’expérience, quand la demande ne peut s’exprimer.

Voilà quatre ans, se déroulait la première édition des « Journées amiénoises de réflexion sur le soin en médecine intensive ». Je proposais alors à Michel Slama (alors chef de service de réanimation médicale) d’initier d’instaurer un espace où penser ce qu’est un soin en médecine intensive dans la pluralité des fonctions des intervenants et la globalité du patient, ce qu’il demeure. Au fil de ces quatre années écoulées, cet espace s’est étoffé grâce au maillage issu des rencontres et des liens entre les différents acteurs de la réflexion. Je pense en particulier à AML Soins intensifs, à Paris, qui a été pionnier à œuvrer sur la dimension du soin psychique en réanimation, puis le collectif PsyRéa à Lyon.

Nous orientons ici notre réflexion sur la question du regard porté sur le vécu émotionnel et psychique des professionnels, celui des patients ou celui des familles en médecine intensive, c’est-à-dire, pour le dire autrement, la questiondela viepsychique.Queproduit sur nous, en nous, soignants, la prise en charge de patients entre la vie et la mort, l’accompagnement des familles, les vies interrompues, suspendues ? Que vivent nos patients lorsqu’ils sont hospitalisés dans un lit de réanimation, que pouvons-nous leur proposer comme écoute à ce moment prioritairement tourné sur le soin médical ? Et après ? Comment intégrer dans « l’après-réa » et ses effets dans le soin présent ?

Des corps déformés,mutilés, reliés à des machines, des corps augmentés et pourtant rendus si fragiles qu’ils semblent en léthargie, ni morts ni vivants. Cette captation visuelle doit céder la place à une écoute réceptive pour rencontrer le patient ; cela en passe par son historisation, par sa connaissance biographique, le rendant semblable et moins étrange(r). C’est à ce travail de biographie que nous convient les auteurs réunis ici, tous cliniciens ou spécialistes de la médecine intensive, soit par des illustrations cliniques, soit par la compréhension des mécanismes éprouvés. Par lamise en récit des vécus, l’événement ayant conduit à l’hospitalisation en réanimation acquiert un caractère subjectif, le restituant dans la continuité de la vie du sujet.

Michel Dupuis est philosophe, professeur à l’université catholique de Louvain (UC Louvain) à Bruxelles, membre du Comité consultatif de bioéthique de Belgique, il est responsable scientifique du Groupe francophone d’études et de formations en éthique de la relation de service et de soin (GEFERS) Paris-Bruxelles.

En se référant à l’anthropologie clinique, Michel Dupuis nous rappelle la complexité ontologique de l’être humain dans les différentes dimensions de son être, et les différentes lectures possibles. La réanimation pourrait être le paradigme de la médecine; par la séparation du corps et de la pensée et sa haute technicité, appuyée sur des protocoles, régulée, elle pourrait rester orientée vers les enjeux vitaux (survie, handicaps). Mais la technicité, aussi performante soit-elle, ne peut suffire. Michel Dupuis nous rappelle que nous avons besoin de soins et d’une présence effective. François Fourrier (2017) disait : « Pour vous soigner, j’ai besoin de connaître votre histoire ». Michel Dupuis nous invite à explorer « l’histoire intérieure de la vie, la biographie intérieure [...] afin de poursuivre le chemin chaotique d’une histoire ».

Pour Sabine Sportouch (2019), « accompagner en réanimation, c’est prendre la mesure du moment ». Ici, Michel Dupuis nous convie à la portabilité, à la supportabilité des événements, afin de restaurer la forme, la constitution et le devenir de l’identité du sujet humain hospitalisé, dépossédé de lui-même par la maladie, mise [MLS1]à nu par les traitements.

La médecine intensive a aujourd’hui saisi la nécessité pour sa pratique d’une éthique organisationnelle (objet et sujet) et interroge désormais le rôle et les besoins des proches dans leurs vulnérabilités. Tout comme Schwering, Michel Dupuis souligne très justement que pour le psychiste, la souffrance des patients est celle des proches et des soignants, et cette dernière porte à penser un « travail conversationnel avec les équipes » (Schwering, 2014).

Marie Mience est docteur en psychologie clinique, elle exerce dans le service d’hépatologie à l’hôpital Beaujon, AP-HP, à Clichy. Sa contribution interroge le télescopage de la vie et de la mort, aux frontières de l’existence, lorsque la naissance côtoie la mort. Avec des formulations puissantes, comme « à l’hôpital j’étais la SHAG », elle nous invite à penser le travail de « ré-animation » psychique à côté de la réanimation somatique, au travers de son illustration clinique lorsque le traitement pour sauver (la mère) en passe par la mort (de l’enfant).

Comment intégrer l’expérience d’une histoire qui n’a pas été vécue ? Au ventre vide, aux bras vides, face à une maternité sans corps (pas de bébé, pas d’allaitement), s’ajoute le vide de la parole, rendant inaccessible la personnification de l’expérience. Elle nous conduit à questionner notre intervention pour que cet événement ne se transforme pas en fixation, qu’il ne devienne pas un « destin », aussi intense soit-il, mais à en faire un élément sur le chemin de vie.

Pour que cet événement ne se transforme pas en un destin, c’est-à-dire en quelque chose qui fige, qui se cristallise, une présence accompagnante, soutenante, porteuse, viendra soutenir l’énonciation. Cette mise en mots comme possibilité donnée de borner l’indicible, l’irreprésentable, ramène l’expérience à une dimension humainement supportable. Permettre la verbalisation, entendre ce qui peut en être dit, en passe par un non-jugement, une non-interprétation des dires exprimés sur ce que cela augure, afin de ne pas enfermer le sujet dans sa parole, évolutive, changeante, mouvante, au fil de l’éclaircissement de sa conscience.

Romuald Jean-Dit-Pannel est maître de conférences à l’université de Bourgogne Franche-Comté, attaché au département et laboratoire de psychologie (EA 3188), psychologue clinicien, psychothérapeute. Il exerce à Besançon et moi- même, François Thomas, docteur en psychologie, j’exerce dans les services de néphrologie et médecine intensive- réanimation du CHU Amiens-Picardie. Les auteurs abordent la question de la dépersonnalisation liée à l’expérience réanimatoire, potentiellement suscitée par la « connexion » aux machines et l’absence (à soi) et le vide. Cette extension du corps à la machine peut altérer la conscience, l’activité, l’unité, l’identité, le moi, la personnalité. Grey (2006) décrit « cet univers où se mêlent phénomènes d’intrusion, de surstimulation sensorielle continuelle, le corps charnel n’est plus dissociable de l’environnement dans lequel il se trouve pris ». Le patient relié à une machine, à un écran, devient hybride ou chimère, et peut se vivre comme un corps étranger à lui-même.

Les écrans du scope peuvent être perçus comme autant d’oracles. De même, les proches, face à ce corps transpercé de tuyaux et tubulures, se transforment en sujets observateurs mis en position de miroir, l’autre reflétant le double de sa propre possible destruction; celle-ci envahit alors de terreur ce sujet observateur, les mots manquent, le réel envahit le champ de la perception, sature l’espace psychique.

Cette clinique du corps évoque la vie opératoire où la vie psychique devient machinisée et les mots, désaffectivés. Si le besoin d’une machine est vital, assurant un holding mécanique du soma, le besoin d’un accordage psychique avec un être vivant/pensant est indispensable lorsque le traitement entraîne une dépossession de son corps, à l’image d’une désintoxication machinique.

Arnaud Mimouni est docteur en psychopathologie clinique, psychologue clinicien, il exerce au sein du Centre régional de médecine physique et réadaptation Les Herbiers, à Bois- Guillaume, et Régine Scelles est professeur de psychopathologie à l’université Paris Nanterre, laboratoire Clipsyd.

Arnaud Mimouni questionne la spécificité du vécu des proches cérébrolésés, où la confrontation à un univers complexe (un patient transformé en étran- ger/familier/ des soins difficiles à comprendre) entraîne des remaniements psychiques et des relations intrafamiliales.

L’hospitalisation en réanimation est traumatique pour les proches : lieu de l’annonce, où l’on a cru en la mort réelle par les mots, nécessaires, de pronostic vital engagé. L’anxiété, parfois la dépression et le stress post-traumatique ont pu se développer; avec la médecine physique et la réadaptation s’ouvrent les doutes et l’espoir, mais aussi les jeux d’identification et de projection. Le temps déroule sa chronolo gie, mais peut se vivre comme une parenthèse infinie par l’attente d’une récupération ad integrum, celle de retrouver leur proche « comme avant ».

Arnaud Mimouni pose les questions de « quand et comment proposer une aide et à qui ? », tout en nous invitant à garder à l’esprit que les proches nous apportent une connaissance dynamique du patient. C’est là un questionnement éthique fondamental afin de permettre aux proches de se sentir entendus avec bienveillance, d’être crus. Ce positionnement conduit à un travail psychique permettant aux proches de vivre une situation irreprésentable où peuvent se côtoyer des désirs mélangés de mort et de vie.

Raphaël Minjard est maître de conférences en psychopathologie et psychologie clinique à l’université Lumière

Lyon 2 - Centre de recherches en psychopathologie et psychologie clinique (CRPPC), président du collectif Psy- Réa, secrétaire général adjoint pour la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD).

Dans son article « Le chaos de l’éveil de coma; ou la désorganisation comme organisateur du psychisme », Raphaël Minjard interroge la question de la subjectivité du patient traversant une période de coma sous l’angle de la métapsychologie. Il propose l’idée que les modalités de déliaison et d’extraction de la possibilité de relation au monde peuvent avoir un effet sur le coma lui- même. Le délire est mal connu quant aux processus psychiques sous-jacents, et davantage encore pour ce qui pourrait être d’un rôle et d’une fonction au moment de l’éveil.

Fruit de télescopages d’éléments actuels perçus dans la chambre de réanimation, d’éléments plus anciens de l’histoire de vie du sujet et des éléments du moment d’effondrement vécu par le sujet, sa mise en récit du délire se présente comme une tentative de restructuration de l’appareil psychique. Il peut se comprendre comme un travail d’actualisation des perceptions, un « dés» perceptif et un réinvestissement pulsionnel du fonctionnement psychique. Le délire permet dans cette optique de restituer du fonctionnement psychique et devient, dès lors, un outil de travail pour le clinicien. L’auteur identifie quatre fonctions du « rêve de réa » : protectrice, transitionnelle, organisatrice et d’appropriation et d’évacuation du délire, situé dans un espace entre le rêve et le délire.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Références

  1. Dupuis M. (2015). Le soin, une philosophie. Paris : Seli Arslan. [Google Scholar]
  2. Fourrier F. (2017). Le souffle, la conscience et la vie. Paris : Albin Michel. [Google Scholar]
  3. Grey M. (2006). Au-delà du corps-machine : l’expérience extrême du sujet hospitalisé, In Champ psychosomatique, 2006/4, n° 44, L’Esprit du temps, pp. 61–75. [Google Scholar]
  4. Minjard R. (2019). Être là pour penser la continuité; un psychologue en réanimation. In Jusqu’à la mort accompagner la vie, 2019/1, n° 136, Presses universitaires de Grenoble, pp. 107–119. [CrossRef] [Google Scholar]
  5. Schwering K.L. (2014). La maladie honteuse du psychologue à l’hôpital. In Champ psy, 2014/2, n° 66, L’esprit du temps, pp. 31–44. [CrossRef] [Google Scholar]
  6. Sportouch S. (2019). L’accompagnement en réanimation : une expérience limite. In Jusqu’à la mort accompagner la vie, 2019/1, n° 136, Presses universitaires de Grenoble. [Google Scholar]
  7. Thomas F. (coord.). (2019). Le soin en médecine intensive. Les enjeux contemporains en réanimation. Paris : Seli Arslan. [Google Scholar]

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