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Numéro
Perspectives Psy
Volume 57, Numéro 2, avril-juin 2018
Page(s) 102 - 112
Section Actualité de la psychothérapie institutionnelle
DOI https://doi.org/10.1051/ppsy/2018572102
Publié en ligne 15 mars 2019

© GEPPSS 2018

1. Le commentaire de Nicolas Gouillez

Nicolas Gouillez est psychiatre.

Il travaille en institution privée et dispose d’une formation en TCC.

J’ai lu vos articles (qui m’ont été transmis par le Docteur Adeline Frankhauser, une amie et ancienne co-interne) avec attention.

Merci pour ces écrits très illustrés, très vivants, que j’ai eu beaucoup de plaisir à lire Votre texte La réalité quotidienne comme outil thérapeutique m’a particulièrement plu… J’ai repensé à plusieurs prises en charge de patients psychotiques que j’ai suivis en CMP… L’infirmier avec qui je les voyais en consultations se rendait régulièrement au domicile de ces patients.

Leur quotidien lui était familier.

Il connaissait l’animal de compagnie, les problèmes d’intendance de l’appartement, les objectifs pour l’année de voyages organisés.

Il les aidait alors dans les démarches quotidiennes pour qu’ils se sentent sereins à domicile, et pour qu’ils puissent mener à bien leurs projets de sorties…

Autant d’instants thérapeutiques partagés, d’ordre humain et organisationnel, et en même temps autant d’observations cliniques rapportées à commenter par la suite pour étayer les réflexions diagnostiques et thérapeutiques…

Le rapport soignant - patient peut dans ces conditions plus facilement « s’horizontaliser », de personne à personne, tout en restant thérapeutique…

Pour parler à l’inverse du vécu difficile du statut du patient, j’ai bien aimé votre « anecdote personnelle » qui illustre cet état malheureusement parfois dichotomique « malade - pas malade ».

Elle m’a fait penser à ce que me racontait une personne très proche de ma famille après avoir été prise en charge en tant que patiente dans un service de psychiatrie : « on vous enlève vos habits, on vous met en pyjama, on vous prend votre téléphone… On a l’impression de n’être plus personne… » me disait-elle.

À la suite de cela elle m’a demandé comment se passait mon nouveau stage… J’étais alors interne en troisième semestre de psychiatrie…

Ce cadre institutionnel mis en place est là pour participer au soin, pour protéger, nous le savons… Et en même temps nous savons aussi que certains « messages agis que nous adressons à nos patients », peuvent avoir un impact quasi traumatique de déshumanisation.

Pour poursuivre dans la problématique de stigmatisation du patient, en lisant cette phrase de votre texte Du bon usage des structures de soin : « Cette intime conviction d’avoir devant nous un sujet semblable à nous, mais prisonnier de processus mentaux, et non le représentant d’une espèce particulière appelée schizophrène », cela m’a laissé penser que le fait de nommer « la schizophrénie » pouvait constituer pour vous éventuellement un frein à l’évolution clinique favorable des patients.

Est-ce effectivement le cas ?

Avez-vous l’impression que cette stigmatisation de « la schizophrénie » a évolué durant les années de votre pratique professionnelle ?

Par ailleurs, portant moi-même un intérêt pour les programmes de remédiation cognitive proposés actuellement (j’ai passé mon DU de remédiation cognitive et tenté d’appliquer quelques programmes dans ma pratique en consultation au CMP), je m’interrogeais sur votre avis concernant la pertinence de ces approches thérapeutiques.

J’ai, pour ma part, le sentiment que pour certains patients, cette notion de remédiation cognitive peut leur permettre d’envisager plus facilement l’idée d’un rétablissement, et peut aider à amoindrir ce ressenti de stigmatisation.

Pensez-vous rétrospectivement que l’utilisation de ce type de programme aurait pu être bénéfique au cours de la prise en charge de certains des patients que vous mentionnez dans vos textes ?

La réponse de Marcel Sassolas

Je suis toujours soulagé lorsqu’un lecteur ou un auditeur associe ce que je viens de dire, en paroles ou en écrits, à une situation précise vécue dans sa vie professionnelle. J’y vois la preuve concrète d’avoir évité l’écueil qui parsème le plus souvent les écrits psychiatriques : l’abstraction, la théorisation excessive, la réflexion utilisée comme voile cachant la réalité de la rencontre entre le patient et nous. La remarque de Nicolas Gouillez à propos de la réalité partagée lors des visites à domicile d’un soignant, et son effet sur ce qu’il appelle « l’horizontalité » de la relation soignante est née d’une telle association.

Attardons nous un instant sur cette notion d’horizontalité relationnelle, qui n’est pas la déclinaison psychiatrique de l’idéal démocratique à la mode aujourd’hui, mais un élément important de la stratégie thérapeutique nécessaire pour déjouer les pièges du fonctionnement psychotique. Il s’agit de faire contrepoids aux fantasmes de toute-puissance associés dans l’esprit du patient à l’image des soignants. En effet, la rencontre la plus banale entre nous, soignants, et un patient souffrant de troubles psychiatriques confronte ce dernier à la reconnaissance plus ou moins explicite d’une défaillance dans son fonctionnement psychique. Cette blessure narcissique fait flamber en lui des pulsions envieuses envers ces soignants propriétaires de cette santé mentale dont il est actuellement dépourvu. Pour s’en protéger (et en même temps mettre les soignants hors de portée de ces fantasmes envieux) il dispose heureusement d’un processus banal, celui de l’idéalisation, grâce auquel les soignants sont ressentis comme des personnages tout-puissants et inaccessibles. Fantasme évidemment préjudiciable à l’instauration d’une véritable alliance thérapeutique. L’insertion des soignants dans un cadre de réalité, l’image qu’ils donnent alors d’eux-mêmes (celle d’hommes et de femmes en train de faire leur travail) a l’intérêt d’apporter des démentis à ces fantasmes de tout-puissance et de dangerosité, et de construire peu à peu un sentiment de familiarité.

Quant à la dénomination de « schizophrène », je suis en effet convaincu qu’elle est un obstacle au soin, en situant le dysfonctionnement psychique du patient dans une maladie et non dans sa manière d’être - ce qui place ce dysfonctionnement hors de son atteinte : il devient l’affaire de ceux qui soignent la maladie. Ainsi condamné au rôle passif de spectateur de sa propre défaillance et de l’activisme des soignants, le patient exilé dans sa schizophrénie n’a plus grand chose à attendre de luimême - perception qui ne fait que conforter sa dynamique psychique, tout entière orientée vers la négation de son existence de sujet.

2. Le commentaire de Michael Félus

Michaël FELUS est psychologue et thérapeute familial en suivant une approche systémique. Il pratique en institution et en liberal et assure également des formations.

En préambule, quelques remarques contextuelles.

Tout d’abord, un grand merci au Docteur Brice Martin qui se fait l’intermédiaire pour cet échange et qui me fait confiance dans le commentaire que je vais pouvoir faire des écrits du docteur Marcel Sassolas.

Ensuite, j’ai été ravi de découvrir les articles (non encore publiés) de M. Sassolas. Je trouve la démarche d’ouvrir ses conceptions et son apport au champ de la psychiatrie au commentaire d’autrui un signe de grande ouverture. Afin d’ouvrir, en écho, la discussion je voudrais différencier la forme du fond.

Du point du vue de la forme, nous nous accordons il me semble sur le fait qu’un des objets de l’intervention thérapeutique est l’évolution des personnes venant en consultation vers une autonomie. C’est, si je comprends bien, le projet construit au travers « du bon usage des structures de soin ». D’une certaine manière peut importe comment ce projet est atteint, tant que le respect de tous est présent. C’est la grande qualité du positionnement du Dr Sassolas.

Du point de vue du fond, je partage volontiers l’investissement personnel et professionnel, l’éthique et l’humanité que je ressens dans ces deux textes. Le pré-requis théorique qu’implique le croisement des visions psychiatriques et psychanalytiques m’amène cependant à vivre un profond décalage. En effet, au travers du regard systémique qui est le mien, les concepts de psychose, maladie psychiatrique et autres définitions de ces personnes en souffrance venant, plus ou moins délibérément, demander de l’aide sont des pré-requis épistémologiques éloignés de mes conceptions. Ces conceptions impliquent par ailleurs que, dans ces textes, l’environnement socio-familial soit peu exploré, peut-être l’a-t-il été lors des consultations mais il n’en est pas fait part dans les articles. Cela me prive, comme lecteur, de liens possibles avec les ouvertures que, par exemple, je pourrais proposer. Je tiens à préciser avant d’aller plus avant dans les commentaires que je considère les approches dans le monde du soin de façon complémentaires, elles ouvrent à chacune un champs riche.

Différencier les différents modes de communication, verbaux, non verbaux, analogiques est aussi un point commun. Cependant l’utilisation et le regard porté sur ces réalités alternatives diffère. Ici, dans les textes ils sont vus en termes de fonctionnements intrapsychique au sein desquels le clivage est à l’œuvre. Ce sont, selon ma perception des mécanismes relationnels visant à produire l’interaction sur un ou des domaines qui jusqu’à lors n’ont pas été entendu ou jugés susceptibles de l’être. Dans la mesure où les échanges avec l’extérieur n’ont pas permis de sortir de la boucle de répétition, les personnes nous consultant ont intériorisé ce dialogue impossible. Tout se passe comme s’ils mettaient à l’œuvre un mécanisme issu de leurs apprentissages, comme la disqualification dans ces exemples, et développaient ainsi un mécanisme d’autoprotection en disqualifiant par leur attitude un des trois éléments de la communication qu’ils mettent à l’œuvre. Lorsque nous parlons à quelqu’un le contexte est le suivant : JE parle avec TOI dans ce CONTEXTE. Les personnes dont il est l’objet dans ces textes disqualifient en permanence l’une de ces trois sphères. On pourrait l’interpréter comme un dysfonctionnement intrapsychique, mais on peut également le voir comme un mécanisme permettant de dire sans enjeu ce que l’on pourrait avoir à dire et que l’on ne peut officiellement dire puisque l’on s’est soi-même disqualifié. Ce mécanisme est souvent le fruit d’un long parcours où la personne a été placée et a appris à agir face à des doubles contraintes répétées.

Dans ce contexte, ce qui crée la dysfonction, c’est plus la répétition d’un unique outil relationnel, qui a dû avoir son efficacité dans le passé, et des ressentis qui lui sont associés de tristesse, colère et souffrances multiples.

On peut alors se dire qu’il y a de nombreux niveaux de langage, si le verbal et le non verbal sont non concordants, celui de la métaphore est me semble-t-il non manipulable. Il s’agit en quelque sorte d’une communication sur interaction. Il s’agit d’un langage lié aux apprentissages fait par les individus au décours de leur parcours, aux modalités relationnelles qu’ils ont développé depuis l’enfance à la rencontre des contextes dans lesquels ils ont grandi. Nous pouvons lire ce langage au travers de ce que produisent les actions, autrement dit, quelles sont les conséquences extérieures de ce que fait la personne. Nous pouvons ainsi observer et traduire des objectifs implicites, des règles de fonctionnement, des modalités relationnelles et affectives, le plus souvent non accessibles par la discussion directe. Comme il est dit ci-dessus, ces derniers sont liés à des apprentissages le plus souvent familiaux et ont eu une utilité dans leur parcours. Mais alors, les traiter sans liens familiaux directs, autrement dit en présence de la famille, ou au travers de la famille telle qu’elle a été perçue me semble être éloigné des optiques thérapeutiques qui sont les miennes.

Une autre modalité pourrait être de voir ces personnes souffrant des tentatives de solutions répétées qu’elles mettent à l’œuvre, qu’elles fonctionnent par évitement, contrôle ou solutions magiques. L’action menée serait plus de voir comment les rendre inopérantes.

La question de la fonction et du sens, familial, groupal, sociétal, que prend l’apparition, puis le diagnostic et enfin la chronicisation nommée « schizophrénie » dans ces textes, me semble être mise à l’écart au profit d’une étiologie individuelle.

On peut également faire l’hypothèse que de façon très fréquente ces types de personnes sont coincées dans des relations triangulaires conflictuelles où leurs positionnements ont des répercussions sur l’autre côté de la balance. On apprend ainsi tant à disqualifier sa parole, comme explicité ci-dessus et en même temps prendre une position de pouvoir, on manipule les triangles dont on souffre à son avantage. Tout se passe comme si le consultant devenait alors un liant familial en s’offrant comme problème à sa famille. Un parallèle me semble alors apparaitre avec les articles qui expliquent l’importance de l’existence de deux structures de soin. Ainsi, si l’on était provocateur on pourrait dire que les institutions ont été modelées par le patient pour répéter, à leur insu, avec le patient la danse qu’il connait.

Comme vous pouvez le constater, toutes les hypothèses d’ordre intrapsychique proposées dans ces articles diffèrent grandement de ce qui est proposé au travers de cette analyse. Il est intéressant de voir combien chacun dans ses convictions, met à l’œuvre, crée, développe des outils qu’il met ensuite au service des demandeurs d’aide (plus ou moins volontaires). C’est la richesse du champ de la psychiatrie d’être capable d’ouvrir et de s’ouvrir à ces regards croisés et complémentaires.

L’idée de cet échange est selon moi, entre autre, d’ouvrir le champ au regard d’autres approches. Ici, le projet est de différencier l’individu qui est sain et compétent des symptômes qu’il met à l’œuvre au service du système. Si ces conceptions ne sont pas contradictoires, elles ne peuvent me semblet-il pas coexister en une seule et même personne. Il s’agit de regards, de façon de voir le monde et sont inhérentes aux parcours des individus que nous sommes. On peut faire l’hypothèse que la création des deux structures explicitées dans les articles, à savoir, l’une permettant le soin intrapsychique et l’autre une vie « parafamiliale » en sont une première approche. D’une certaine façon au travers ces deux modalités de prise en charge, on traite les deux dimensions nécessaires à une évolution positive.

Cependant, dans ma façon de voir le monde, le fonctionnement institutionnel qui vise entre autre, comme tout système, au maintien de son homéostasie risque grandement, presque malgré lui (ou plutôt en résonance), de faire répéter aux demandeurs d’aide des fonctionnements anti-thérapeutiques. À savoir, son impuissance à résoudre les difficultés et ainsi pointera son incompétence. Sa soumission à l’autorité et la rébellion qui en découle. La stigmatisation de l’individu symptôme et de la famille pathogène qui entraine la chronicisation des difficultés par le regard de tous autour de ce « malade ». Et bien d’autres lectures sont encore possibles.

Pour finir, peut-être s’agit-il d’un point commun ? Si lorsque le bateau coule une bouée est indispensable pour ne pas se faire aspirer par le fond, se promener dans la rue avec une bouée devient non seulement gênant mais source de stigmatisation. La transition entre ces deux états doit selon moi être la plus courte possible, au risque sinon de créer l’apprentissage d’une incompétence supplémentaire pour la personne et son entourage, qui peut être nommée ainsi, - si tu ne prends pas ton traitement, tu n’es pas capable d’être « normal » -, conforme à ce que nous attendons de toi. Or il s’agit justement de ce sur quoi la personne semble en difficulté. En effet, elle semble mise à mal pour gérer le double aspect de ses besoins, à savoir, à la fois une nécessité systémique de maintien d’un équilibre et en même temps la nécessité pour elle de créer son espace de reconnaissance propre.

Paradoxalement, les résolutions stratégiques brèves laissent parfois planer un doute pour les tenants de la pathologie intrapsychique que la « guérison » ne soit que superficielle et que les difficultés profondes n’aient à resurgir un jour ou l’autre. Or, cette fois ci, il me semble que si, comme dans mon hypothèse (et parfois celle du Dr Sassolas) il s’agit d’une difficulté d’expression avec son désir de la réaliser transférée dans un champ métaphorique pour la rendre possible, je doute (et l’expérience des rechutes régulières tend à le prouver) que la solution intrapsychique puisse résoudre à terme un dysfonctionnement qui ne l’est pas (intrapsychique mais interactionnel).

J’espère ne pas trop m’être éloigné du sujet qui nous réunit et attends votre retour avec enthousiasme.

La réponse de Marcel Sassolas

Je crois en effet que les mêmes modalités relationnelles peuvent être décrites comme le résultat de mécanismes intra-psychiques (dans la perspective psychanalytique) ou celui d’interactions entre les personnes (dans la perspective systémique). Dans un cas comme dans l’autre, cette description implique le patient comme acteur de son vécu. Ce qui n’est pas le cas dans une vision médicale classique : celle-ci laisse le patient à l’extérieur de son vécu, comme spectateur ou victime, mais non acteur, donc ne permet en rien de l’impliquer comme sujet, c’est-à-dire de le soigner (au sens où l’objectif du soin est de l’aider à se réapproprier sa vie, à en redevenir le sujet, l’acteur, l’auteur). Les deux approches (psychanalytique et systémique) permettent aux soignants d’attirer l’attention du patient sur sa manière de vivre les stimulations extérieures, non pour la définir comme symptôme, mais comme particularité éventuellement modifiable - ce qui me parait une définition acceptable de toute démarche psychothérapique.

Je partage le point de vue développé par Michel Félus lorsqu’il parle de la « boucle de répétition » qui reproduit les mécanismes issus des apprentissages vécus par chacun de nous. Pourquoi cette répétition, sinon pour se protéger, par le recours à ce mécanisme « qui a du avoir son efficacité dans le passé », contre le retour redouté des doubles contraintes répétées d’autrefois ? Nous pourrions évidemment discourir davantage sur ce qui réunit et ce qui différencie les deux démarches. Mais dans le cadre de cet échange, restons en à l’essentiel : en évoquant avec le patient en souffrance d’identité sa manière d’être au monde, c’est bien de lui-même, de la personne qu’il constitue, qu’il a été et qu’il sera, que nous parlons, dans une langue ou dans l’autre. La complémentarité des deux démarches dans l’approche des troubles psychotiques ne fait pour moi aucun doute.

L’approche institutionnelle a un point commun avec l’approche systémique, c’est son intérêt pour les interactions entre personnes appartenant à un petit groupe de vie. Son point faible est de ne pas prendre en compte les interactions intra familiales, ou de ne le faire que de façon ponctuelle. Le fonctionnement de la MAP1 par exemple inclut la rencontre chaque semaine des soignants avec le patient et sa famille : c’est même pour maintenir vivant ce lien circulaire unissant tous ces protagonistes que ce centre de crise est fermé chaque week-end, fermeture nécessitant le retour du patient chez les siens2. La proximité entre les deux démarches (systémique et institutionnelle) est évidente, et le couplage des deux est souvent envisagé ou réalisé, sous la forme de thérapie familiale (une équipe de SMC est dédiée à ce travail).

3. Le commentaire de Tudi Gozé

Tudi Gozé est psychiatre dans le Service de Psychiatrie, Psychothérapies et Art-Thérapie du CHU de Toulouse, et doctorant en philosophie au sein de l’Équipe de Recherches sur les Rationalités Philosophiques et les Savoirs (ERRaPhiS - EA3051) de l’Université de Toulouse Jean Jaurès. Ses travaux de recherches et son approche clinique sont orientés par la phénoménologie.

Qu’est-ce que le soin en psychiatrie ? Question que je me posais au début de mon internat de psychiatrie. Pourtant, la question du thérapeutique loin d’avoir encore trouvé de réponse définitive, continue à susciter ma circonspection à l’égard de cette discipline. Que soignet-on au juste et comment cela se produit-il ? C’est cette question redoutable qui s’est rappelée à moi à la lecture des deux articles de Marcel Sassolas. En médecine, il est commun de parler de l’effet thérapeutique d’une chimiothérapie ou d’une intervention spécifique permettant de ramener la personne malade à l’état de santé. On dit aussi que la relation médecin-malade peut s’avérer thérapeutique dans certaines conditions. On peut alors en évaluer le succès, voire la « taille d’effet » sur une ou plusieurs variables imputables à la maladie à traiter3. En psychiatrie, l’évaluation de ces « variables » est amplement compliquée par la paradoxalité des symptômes euxmêmes, ce que Griesinger décrivait en déjà en 1845 comme le fait que « deux individus peuvent dire ou faire exactement la même chose, […] l’observateur, qui sait ce que cela veut dire, déclarera l’un de ces individus aliéné et l’autre sain d’esprit »4. Il y a un informatisable de la clinique psychiatrique et le soin s’en trouve bien souvent réduit aux symptômes visibles. Dès lors, comment trouver les repères qui nous permettrons de nous orienter dans la thérapeutique des psychoses ? M. Sassolas affirme que le quotidien peut avoir une vertu thérapeutique.

Quelles sont les conditions d’émergence du thérapeutique ? J’aborderai ce commentaire en essayant de repérer, depuis la phénoménologie, le thérapeutique comme condition et comme événement.

Un premier point est de dire que pour M. Sassolas les dispositifs de soins ne sont pas en-eux-mêmes thérapeutiques. C’est, nous allons le voir, leur « usage » qui les revêt de cette qualité. Et c’est du « bon usage des structures de soin » qu’un mouvement est possible vers le rétablissement. Précisons encore, M. Sassolas insiste sur ce point, une structure de soin ne se suffit pas à elle-seule, elles doivent être plusieurs et étroitement articulées. Cette constellation peut alors se faire le théâtre du « dramaturge amnésique ». Amnésique car selon l’auteur la personne psychotique est séparée/clivée de sa vie psychique. C’est pourquoi M. Sassolas parle de perte de la « communication », que nous comprenons d’un point de vue phénoménologique comme rupture du contact de soi au sens, qui dès lors « se fait » tout seul, pris au régime du(des) fantasme(s), dès lors autonomisé(s). La vie du sens se produisant à l’aveugle, dérobé au régime de la conscience incarnée et ne pouvant s’exercer que dans la répétition et la passivité. La vie quotidienne est selon l’auteur le terrain privilégié de la reprise de cette communication et de la réappropriation possible du sens. Quelle est la forme des dispositifs qui peuvent permettre une telle remobilisation ?

M. Sassolas recommande la mise en œuvre d’un panel large de dispositifs en mesure de suivre le patient depuis son lieu de vie jusqu’à l’hôpital psychiatrique si son état le nécessite. Entre ces deux pôles se déploie une offre diversifiée de lieux qui ouvrent la possibilité de circulation de la vie psychique, du désir et de la pulsionnalité. Toutefois, c’est bien à la folie qu’il y a affaire ! M. Sassolas est très clair à ce propos : « il ne suffit hélas pas de se tenir à distance des murs de l’hôpital psychiatrique pour échapper à la contamination par les processus mentaux en œuvre dans la folie » (Sassolas 1991, p. 1). Cette remarque est capitale. M. Sassolas rejoint ici le constat déjà posé par François Tosquelles à propos de la psychiatrie et de ses deux jambes : le marxisme et la psychanalyse5. Tosquelles répondait alors à l’antipsychiatrie qui affirmait que les maladies mentales n’existaient que par l’aliénation sociale qui les surdéterminait. Pour le psychiatre catalan, il y aurait un danger à nier l’aliénation psychopathologique. La force de l’argument de Sassolas dans ces deux articles est de penser d’un même mouvement la subjectivité du patient, l’institution, le politique et la subjectivité du clinicien, mais sans jamais dénier la folie qui les traverse. Il insiste : en tant que soignants nous sommes « bombardés par les projections incessantes d’affects archaïques… » (idem). Comment la folie ne nous envahit-elle pas ? Comment « garder la tête froide et cependant vivante » (idem) ? Comment accueillir la psychose avec des dispositifs en mesure de la traiter ?

Si le courant phénoménologique a eu une influence sur la pensée psychiatrique et la psychothérapie institutionnelle6, on peut se trouver assez déçu de ce qu’elle a pu apprendre de la pratique psychiatrique. Peut-être trop attachée à une certaine vision de l’Être-au-monde, la phénoménologie n’a pas toujours su considérer à sa juste valeur la dimension collective du sens, de la folie et donc de son possible soin. Une telle tâche nécessiterait selon moi une phénoménologie refondue, se dégageant de la focale husserlienne qui subordonne le sens à l’individualité d’un égo (fut-il transcendantal) faisant face au monde. Sinon comment penser que l’affectivité soit à ce point contagieuse, faisant fi des coordonnées classiques du dedans et du dehors, du soi et de l’altérité ? Penser la folie dans le champ de l’institution nécessite de revoir les coordonnées de notre pensée psychopathologique et appelle une refonte en profondeur de la phénoménologie.

Quelle épistémologie subtile permettrait de mettre en vue de tels passages de la folie (ou de la santé) d’un espace vécu à un autre ? Il s’avère à mon avis utile d’introduire une distinction analytique, ou plus précisément « architectonique » proposée par le philosophe Marc Richir7 entre ce qui relève de « l’institution symbolique », c’est-à-dire le sens institué dans le cadre de la culture et ce qui relève du « champ phénoménologique archaïque », d’où se « manifeste » l’affectivité du patient et des soignants. Selon Richir, ce champ archaïque est qualifié de « sauvage », car il relève en premier lieu de l’affectivité et de la corporéité. Il est incontrôlable, car préréflexif et en quelque sorte pré-individuel8. C’est donc un champ a-subjectif mais qui est le lieu sur lequel s’érige le soi et l’altérité comme pôle d’individualité. Alors, si on pense la psychose comme métamorphose de l’affectivité et de la corporéité, on comprend mieux comment celle-ci peut être contagieuse et se faire sentir, même sans langage dans l’ambiance, ou le fameux Praecox Gefühl de Rümke. Toutefois ce champ archaïque n’est jamais tout à fait exilé de la possibilité de son articulation en langage et en imagination. L’institution symbolique rend possible la transposition de l’affectivité en affects. La transposant ainsi de son champ inchoatif à celui, attestable, du vécu. Selon Richir l’institution symbolique, et les phénomènes de langage qui la composent, permettent la modulation de l’affectivité. C’est de ce champ affectif qu’émerge la temporalité, le temps linéaire étant pour lui la transposition au travers des phénomènes de langage des revirements incontrôlables de l’affectivité. Encore autrement dit, l’institution symbolique permet de difracter/iriser l’affectivité pour qu’en émerge un soi, un autrui, du temps qui passe et du sens qui puisse se faire.

Je pense qu’il faut ici appréhender le langage dans un sens élargi (ce qui ne signifie pas comme chez Lacan, de tout ramener au régime du langage), en considérant le dispositif institutionnel comme une langue, dès lors potentielle institutrice de sens partageable et de temporalité. Il apparaît alors indispensable de proposer une multiplicité de langues pour que la communication puisse se ré-instituer. M. Sassolas nous invite à la multiplication des structures de soin (mais pas à l’infini !) et surtout à la diversification des dispositifs, c’est-à-dire des registres possibles de l’institution. À ce titre l’auteur insiste sur la dimension limitée de telles institutions. Délimitation du nombre de personnes et l’analyse systématique du quotidien. C’est à ces « conditions » qu’un cadre thérapeutique est instillable, et donc que des mouvements subjectifs du patient psychotique peuvent devenir visibles.

En effet, l’institution n’est pas que « mentale »9, elle est matrice de sens (constamment en train de se-faire, et parfois à notre insu), très concrètement. Certes elle repose sur l’écoute et la réflexion des soignants mais aussi sur la disposition cartographique des espaces. Il y a chez M. Sassolas une dimension empiriste très nette. L’angle de vue est celui de l’usage que l’on peut faire du dispositif. Je trouve ça très louable car sans cela on peut facilement tomber dans une idolâtrie, l’image, ou le simulacre. L’idéal a une force d’attraction terrible, la psychose nous y conduit si on n’y prend pas garde. Soigner la psychose « à rebrousse-poil »10, consiste donc peut être à résister au pouvoir illusionnant de l’idéal et ouvrir le champ de la créativité vivante et la communication. Les « structures de soin », ou encore « institutions » que propose Sassolas, concernent tout à la fois les établissements eux même, les équipes qui les font fonctionner, les liens entre ces collectifs, et, c’est peut-être le plus important, les idées que l’on a pour comprendre la folie. En effet, Sassolas conclu son texte intitulé Du bon usage des structures de soin par une remarque concernant son bagage théorique et ses fondements épistémologiques : « Les repères théoriques auxquels j’ai fait référence sont ceux de la psychanalyse. Je conçois cependant qu’on puisse en avoir d’autres. Pour moi l’essentiel est que la conception théorique que les soignant se font de la souffrance et de la déviance du patient psychotique, leur permette de prendre en compte la subjectivité de celui-ci, ne les conduise pas à ne voir en lui que le support inerte de symptômes venus d’ailleurs […]. Pour son malheur exilé de lui-même par les processus psychotiques […] comment ce patient aurait-il quelque chose à attendre de soignants dont la conviction théorique s’appuierait sur cette négation de sa subjectivité » (Sassolas 1991, p. 11). M. Sassolas nous rappelle qu’il faut garder un œil sur nos dispositifs pour qu’ils ne deviennent pas des machines totales et folles.

Les réalités institutionnelles ne facilitent pas tant qu’elles densifient, proposent des espaces d’investissements variés : un « monde de la vie » (Lebenswelt)11 quotidien et partagé c’est une matrice de sens institués et s’instituant. Matrice parfois « virtuelle » car invisible (invisibilité du cadre, J. Bleger12) mais bien là pour difracter les investissement transférentiels et affectifs trop brutaux. La réalité quotidienne ne devrait-elle pas, dès lors, être pensée comme ensemble (sans totalisation) de complications, au sens des complications d’horlogerie ? De mécanismes, ou encore, pour revenir à la théorisation de Marc Richir, de schématismes de phénoménalisation et de temporalisation ? Autrement dit d’une matrice de sens « se faisant », mais pas n’importe comment, au sein de l’institution symbolique, et auprès de cliniciens discrets et attentifs. Le sens d’abord en amorce, affectif et pulsionnel dans la relation peut alors s’y loger et s’y épanouir. L’institution soignante, même hors les murs, n’a pas vocation à faciliter les échanges mais à les mettre au travail du sens dans la relation intersubjective, c’est de ce travail que naissent le temps, la subjectivité et la confiance. On comprend mieux alors comment la réalité quotidienne permet la « dérivation » (Sassolas 1991, p. 2) des investissements pulsionnels comme l’affirme très justement M. Sassolas. Cette matrice « vaut » pour chacun et en premier lieu pour les soignants eux-mêmes.

C’est, selon M. Sassolas, à ces conditions qu’une institution peut être « un des constituants du processus grâce auquel ce patient pourra peu à peu entrer en communication avec lui-même » (idem). S’il y a un lien entre vie concrète et vie intra-psychique ce n’est surement pas un rapport causaliste de surdétermination, c’est du possible, de l’ouvert. C’est selon l’auteur à cette condition que la réalité quotidienne peut « faciliter » la relation et/ou la communication : Et il s’agit avant tout de la remise en lien, significative, du patient avec autrui et avec la partie exilée de lui-même. La communication peut être comprise comme remise en jeu et en mouvement du sens, qui dès lors peut « se faire » pour la personne et rendre possible l’articulation d’une position subjective : par exemple pour faire un choix de vie, ou l’affirmation d’un refus ! C’est alors qu’un « vacillement subjectif »13 est possible, dès lors événement thérapeutique, aussi minuscule soit-il. C’est que cet événement atteste de la réalité des conditions thérapeutiques jusqu’alors potentielles. Il s’agit donc de créer les conditions pour que le thérapeutique, on l’a vu, se fasse. Nous, cliniciens, pourrons ainsi en constater la manifestation, et la « signaler », comme un sismographe signale les mouvements silencieux de la croute terrestre, toujours trop tard. Le thérapeutique ne peut pas se réduire à la conséquence attendue d’une intervention efficace. L’événement excède toujours ce qui le détermine : le présent, et la psychose. C’est selon Henri Maldiney « l’ouverture de l’existence au hors d’attente, qui exclut tout a priori ». Maldiney affirmait qu’il n’y a plus d’événement dans la psychose14, M. Sassolas nous prouve le contraire.

La réponse de Marcel Sassolas

Tudi Gozé commence sa réflexion en insistant sur ce qu’il désigne sous le terme d’« informatisable de la clinique psychiatrique », c’est-à-dire cette absence de critères objectifs indiscutables de diagnostic. Pourtant ce n’est pas faute de les avoir cherchés, surtout ce dernier quart de siècle ! Cette particularité fait des psychiatres des exceptions au sein de la médecine : lorsqu’ils ont des certitudes ce sont des certitudes sans preuves objectives, qui ressemblent davantage à des jugements qu’à des diagnostics. En fait jusqu’ici l’incertitude est notre lot, ce que perçoivent ou ressentent un jour ou l’autre ceux qui s’adressent à nous. Que nous la reconnaissions ou pas, cette réalité est là. C’est pourquoi à mes yeux la tolérance aux déviances et bizarreries du patient est la seule attitude permettant dans ce climat implicite de jugement de sauvegarder une possible alliance entre lui et nous.

Cette attitude de tolérance a pour corollaire d’accepter la validité de ce que dit et fait le patient. Ce qui ne veut pas dire approuver ou partager. Nous voici au cœur de ce qui donne une valeur thérapeutique à cette attitude de tolérance : elle fait des deux protagonistes, le patient et le soignant, les acteurs d’une confrontation entre deux manières d’être, de ressentir, de penser - deux types de fonctionnement mental. L’un sous le signe de l’omnipotence, l’autre sous celui de l’acceptation des limites. Le terme de confrontation rend bien compte du climat dans lequel a lieu cette rencontre souvent éprouvante pour les deux protagonistes. Il me semble que c’est ce dont rend compte la grille de lecture phénoménologique proposée par Tudi Gozé. Distinguer un champ phénoménologique archaïque dans lequel se manifesterait directement (« de façon sauvage ») l’affectivité de chacun, et l’univers symbolique de l’institution, n’est-ce pas dire que c’est l’existence du cadre de l’institution, sa fiabilité et sa solidité, qui rendent possible cette confrontation ? Sans doute l

4. Le commentaire de Mathias Winter

Mathias Winter est chef de clinique en pédopsychiatrie, et doctorant en anthropologie médicale (Équipe Dire la Santé mentale, IHRIM, École Normale supérieure de Lyon).

Ces textes ont valeur de témoignages historiques. Ils nous renvoient au temps, pas si ancien et pourtant lointain déjà, où la psychanalyse pouvait tenir lieu de référence explicite pour le soin psychiatrique, y compris dans les modalités concrètes de fonctionnement des institutions. Cette référence, assurément, subsiste ici ou là. Mais les institutions sanitaires et médico-sociales organisées autour d’une visée psychothérapeutique globale appartiennent aujourd’hui aux espèces en voie de disparition. Il suffit d’entendre à quoi se réfèrent projets d’établissements et programmes publics en santé mentale.. Par-delà les objectifs affichés de bien-être et de respect du « point de vue de l’usager », l’ambition cardinale du soin est le développement de l’autonomie, principe suprême par rapport auquel s’articulent les enjeux de réhabilitation, de participation et d’inclusion sociales.

Marcel Sassolas fait au contraire la part belle à une visée de transformation de celui qu’il appelle encore le « patient », dans sa subjectivité et son rapport à l’autre, à l’autre soignant en premier lieu. Dans ses textes transparaît une confiance prudente et lucide dans les potentialités évolutives des malades, ouvrant ainsi la voie à l’engagement thérapeutique des soignants. Mais s’y fait également jour une tension sourde entre des idéaux difficilement conciliables. Éminent représentant de la psychothérapie institutionnelle à la française, Marcel Sassolas propose une version originale de l’union entre psychanalyse et psychiatrie communautaire, et se heurte, comme d’autres, à d’irréductibles difficultés. J’en relèverai deux.

La première, d’ordre politique, se résume par la question suivante : La réalité sociale peutelle à la fois servir d’instrument psychothérapeutique de communication avec le patient psychotique, et accomplir du même mouvement la désinstitutionnalisation de ce dernier ? Rien n’est moins sûr, sauf à renoncer à l’une ou l’autre des ambitions initiales. La logique de la désinstitutionnalisation suppose en effet une action vigoureuse en faveur de l’autonomie des malades mentaux, mais aussi, à certains égards, leur dépathologisation. Les évolutions autour de l’autisme en donnent un bon exemple, à travers la requalification comme handicap de ce qui était considéré comme pathologie. Dans cette optique, la réalité sociale peut être un outil thérapeutique, dans la mesure où la stigmatisation et l’exclusion sociales apparaissent comme des causes essentielles de souffrance chez des individus injustement ségrégués. Mais la compréhension des troubles comme expressions d’une subjectivité en elle-même pathologique y devient suspecte d’être excessivement stigmatisante, quand elle n’est pas qualifiée de scandaleuse violence symbolique. Surtout, lorsque le principal, sinon le seul objectif du soin est l’autonomie, comment soutenir l’instauration d’une relation - la psychothérapie - où la question de la dépendance à l’autre tient une place centrale ?

Ceci m’amène à la seconde difficulté, qui se situe ainsi dans le registre moral. Dans le texte « Du bon usage des structures de soin », Marcel Sassolas défend une vision de la psychose comme attitude défensive du patient face à sa propre vie psychique. Or, en dépit de la mobilisation de certains concepts psychanalytiques (essentiellement issus de la tradition kleinienne), cette conception semble impliquer une représentation profondément unitaire de l’identité subjective, à rebours de ce qui fait, à mon sens, l’originalité et l’intérêt de la psychanalyse. Mais le plus surprenant se trouve à la fin du texte, lorsque l’auteur explique que la référence à la psychanalyse n’a guère d’importance. Le point crucial se situe à ses yeux dans la reconnaissance de « l’identité de sujet » du patient, là où la plupart des théorisations, qu’elles soient psychanalytiques, sociologiques ou neurobiologiques, se situeraient, si on le suit bien, du côté d’une « négation de la subjectivité ». Cette prise de position morale renvoie certainement à des combats que Marcel Sassolas a menés. S’ils n’ont sans doute pas perdu de leur actualité, il faut cependant prendre la mesure précise de leurs transformations. Ainsi, par-delà la reconnaissance de la subjectivité en tant que telle, c’est autour de sa définition et de la compréhension de son développement que se jouent des évolutions anthropologiques déterminantes pour les pratiques du soin psychiatrique dans le monde contemporain.

La réponse de Marcel Sassolas

Mathias Winter commence sa réflexion en insistant sur ce qui est devenu « l’ambition cardinale » du soin en psychiatrie : le développement de l’autonomie, et la termine en appelant à une définition de la subjectivité et à une compréhension de son développement. Ces deux points sont en effet essentiels, et je me propose donc de prendre le temps de nous y arrêter.

Je crois nécessaire de dissiper un malentendu : celui que peut véhiculer le terme d’autonomie psychique que j’utilise volontiers pour définir rapidement quel est l’objectif du soin en psychiatrie. Cette autonomie psychique n’est pas superposable à l’autonomie sociale, qui est en effet aujourd’hui un des objectifs essentiels des programmes de soin. La première est le préalable à la seconde, la condition nécessaire pour que celle-ci existe, nécessaire mais non suffisante. Il ne s’agit pas de la seule capacité d’agir, mais de la capacité de ressentir et de penser.

Notre objectif soignant est d’aider le patient à prendre ou reprendre possession de sa vie, aussi bien de sa réalité intérieure que de sa réalité matérielle. À en ressentir les émotions, les désirs, les plaisirs comme les douleurs - au lieu d’éviter les uns et les autres par le déni, la projection, le repli autistique ou le passage àl’acte. À devenir l’acteur et l’auteur de ses péripéties concrètes, et non plus le spectateur de leur déroulement. J’ai écrit ailleurs qu’il s’agit de l’aider à réintégrer son identité de sujet, expression qui renvoie au terme ambigu et restrictif de subjectivité. Ou à celui d’individuation. Autant de notions aux résonances multiples, qui risquent de nous entrainer loin de notre réflexion sur le soin des troubles psychotiques.

Essayons d’en rester à l’essentiel. Quelle est la problématique sous-jacente ? Celle de l’existence de chacun d’entre nous comme être séparé, distinct du monde qui l’entoure. Et de l’exploit que constitue pout tout être humain dans sa petite enfance la nécessité de mener à bien ce difficile travail psychique : faire la distinction entre lui et le monde extérieur.

Or, pour le nourrisson, le premier élément significatif de ce monde extérieur est évidemment sa mère. Ce travail psychique considérable est ce qui va lui permettre de passer de l’état d’union avec la mère (état dans lequel il se confond avec elle sans avoir conscience d’en être séparé), à l’état où il est en relation avec elle, en tant que quelque chose d’extérieur, de séparé de lui. Au moment où il découvre cette mère/objet distincte de lui, il doit en même temps renoncer au contrôle magique qu’il exerçait sur elle.

C’est ce moment que P.C. Racamier15 a appellé le deuil originaire, étape cruciale du développement psychique. Le deuil que le bébé va devoir faire, c’est celui de cette situation symbiotique avec la mère, de ce vécu incroyable dans lequel les soins que lui apporte la mère, le lait qu’elle lui fournit, c’est lui qui les apporte et les fournit, puisqu’il se vit confondu avec elle. Vécu incroyable dont Winnicott a dit : « le propre de l’environnement maternel adéquat, c’est de permettre au bébé d’être fou, mais d’une folie qui ne deviendra véritable folie que si elle apparaît plus tardivement ». Voilà bien le premier de tous les paradoxes : le bébé crée un objet, mais cet objet n’aurait pas été créé s’il n’avait déjà été là !

Ce deuil que le bébé doit faire, ce n’est donc pas seulement celui de la symbiose avec la mère toute puissante, c’est aussi celui de sa propre omnipotence. Winnicott ajoute dans la même page de son livre « Jeu et réalité » cette phrase essentielle pour notre propos : « Souhaitons que les psychanalystes puissent montrer à l’aide de la théorie des phénomènes transitionnels, comment un apport suffisamment bon de l’environnement au tout début de la vie, peut permettre à l’individu de faire face au choc immense que représente la perte de l’omnipotence16»

Ce choc immense du renoncement à l’omnipotence, ce n’est pas en un jour que le bébé doit le vivre, c’est tout au long de son développement. Les crises violentes qui émaillent la vie des petits enfants - le bébé qui hurle dans son berceau, l’enfant devenu furieux lorsque la réalité n’est pas conforme à ses désirs, ce qu’il est convenu d’appeler des caprices - sont autant de témoignages de cette douleur du renoncement à l’omnipotence. C’est tout au long de la vie que nous sommes, tous, confrontés à cet inévitable renoncement, à chaque fois que les aléas de la vie nous confrontent à nos limites, à la résistance de la réalité face à nos désirs - et bien entendu au cœur de cette réalité qui nous résiste, il y a les autres êtres humains, et plus précisément ceux que nous avons investis.

Notre travail de soignant psy est précisément celui-ci : aider les patients à vivre cette difficulté et cette douleur d’être un individu séparé, aux pouvoirs limités, confronté seul aux stimulations du monde extérieur, sans le soutien magique de la symbiose avec une mère omnipotente. Cette problématique est évidemment très différente de la problématique névrotique, dont l’essentiel réside dans un conflit entre désir et interdit.

Enfin Mathias Winter aborde de front un des postulats (ou préjugé ?) de la psychiatrie d’aujourd’hui, selon lequel cet objectif prioritaire de l’autonomie du patient ne serait pas compatible avec la relation de dépendance inhérente à toute relation psychothérapique, qu’elle soit duelle, groupale ou institutionnelle. En fait, la vraie question qui taraude les soignants psy d’aujourd’hui est celle de la durée. Toutes les nouvelles techniques de soin actuellement à la mode sont mises en œuvre dans le cadre de programmes précis dont la durée dépasse rarement quelques semaines. La démarche soignante est alors découpée en étapes successives, et l’évolution du patient sur le long terme, au-delà des résultats de chaque prise en charge spécifique, risque alors de ne plus être le souci de quiconque, y compris du patient lui-même. Ainsi va se perpétuer, avec la participation active de celui-ci, cette dépossession de soi qui est le quotidien et l’objectif du fonctionnement psychotique. Tout l’activisme des projets de soin et de vie risque alors de devenir l’allié objectif des processus psychotiques, comme l’ont été dans leur temps les programmes protecteurs de l’asile.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.


1

Maison D’accueil Psychothérapeutique, uns structure de Santé Mentale et communauté se rapprochant du fonctionnement d’un centre d’accueil et de crise.

2

Cf. « Douze rencontres en terrain psychotique » Dill et Sassolas - Érès, 2015.

3

Dagonet F. « Thérapeutique, médication » dans Lecourt D. (dir.). Dictionnaire de la pensée médicale, PUF, Paris, 2004.

4

Griesinger W. Traité des maladies mentales (trad. Doumic). Delahaye, Paris, 1865.

5

Tosquelles F. « Thérapeutique biologique et ergothérapie dans la perspective d’une psychothérapie institutionnelle ». Conférence à l’Universidad de Caracas, Venezuela, 20 janvier 1967.

6

Naudin J. et Gozé T. « Psychothérapie institutionnelle et phénoménologie ». Sud/Nord 2016 ; 26 (1).

7

Voir par exemple Richir M. Phénoménologie en esquisses. Éditions Jérôme Millon, Grenoble, 2000.

8

Richir M. « Stimmung, Verstimmung et Leiblichkeit dans la schizophrénie », Conferências de Filosofia II. Campo das letras, Porto 2000.

9

Hochmann J. « L’institution mentale : du rôle de la théorie dans les soins psychiatriques désinstitutionna- lisés ». L’Information Psychiatrique, vol. 58, no 8, 1982, pp. 985-990.

10

Sassolas M. La psychose à rebrousse-poil. Érès, Toulouse, 2009.

11

Husserl E. La crise des sciences européennes et la phénoménologie transcendantale. Gallimard, Paris, 1976.

12

Bleger J. « Psychanalyse du cadre psychanalytique », dans Kaës R. et al. Crise, rupture et dépassement. Dunod, Paris, 1979.

13

Girard M. « Tenir les conditions d’un vacillement subjectif ». Empan 2014/4 (no 96), pp. 47-53.

14

Maldiney H. « Événement et psychose », Penser l’homme et la folie, Jérôme Millon, Grenoble, 2007, p. 202.

15

PC. Racamier, « Le génie des origines ».

16

D.W. Winnicott, « Jeu et réalité » page 99 et suivantes - Éditions Gallimard, coll. Connaissance de l’inconscient.

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