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En s’inscrivant dans l’esprit du credo du mouvement américain des usagers de la psychiatrie (« nothing about us without us »), les pratiques de soin contemporaines « orientées vers le rétablissement » insistent sur l’importance d’offrir à la personne qui bénéficie de soins psychiatriques toutes les conditions pour s’inscrire comme l’acteur principal de sa propre trajectoire, de ses projets et de ses soins (Arveiller, in press). Cette reprise du « pouvoir d’agir (« empowerment »), entravée par l’éclosion d’un trouble psychiatrique et potentiellement contrariée par un système psychiatrique trop paternaliste (voire tout puissant et que le mouvement des usagers de la psychiatrie n’a pas manqué de critiquer), est en effet considérée comme « moyen/ressort de la démarche de rétablissement » (Pachoud, 2011).

Empowerment, rétablissement et liberté

L’empowerment pourrait contribuer à soutenir le processus de rétablissement en favorisant notamment l’exercice personnel du choix et l’engagement du sujet dans l’action (les deux étant liés). En effet, l’exercice de l’autodétermination pourrait limiter le risque de recouvrement de l’identité du sujet par celle, exclusive, de « malade psychiatrique »; identité à travers laquelle le patient n’évolue que dans le seul théâtre des institutions psychiatriques, réglé par des normes dictées par ces mêmes institutions, auxquelles le sujet se conforme.

En posant ses choix et en déterminant en conséquence ses expériences, le sujet disposerait ainsi de marges de manœuvres précieuses pour se projeter et se déterminer dans d’autres espaces que ceux de la psychiatrie, quand bien même cette dernière ait pu jouer un rôle majeur et nécessaire, notamment au moment de la décompensation du trouble. Comme le résume Bernard Pachoud (2011), « ainsi en est-il du rétablissement : pour s’orienter dans la vie que l’on a choisi de privilégier, il faut pouvoir disposer de la capacité de décider et d’agir ou se la réapproprier. Cette restitution, ou cette réappropriation du pouvoir de choisir, de décider et d’agir, est précisément ce que recouvre la notion d’empowerment ».

Par conséquent, « nothing about us without us », le credo du mouvement des usagers, de même que les notions d’empowerment ou d’autodétermination qui l’englobent, semblent conduire à la promotion de l’accès du sujet à la liberté : celle d’être acteur de ses soins, de sa trajectoire, de son existence, sans se laisser dicter (par autrui, par le système de soin et le discours psychiatrique…) son identité de rôle et, d’une certaine manière, son destin (et ce malgré les effets psychiques de la maladie). L’absence d’ingérence à l’exercice de la liberté du sujet touché par un trouble psychiatrique pourrait donc constituer un axe important des pratiques orientées vers le rétablissement, moteur de ce dernier et, en ce sens, ingrédient précieux du soin en psychiatrie.

L’angoisse de la liberté

Si les données et récits issus du rétablissement mettent l’accent sur l’importance de l’accès à la liberté, un mouvement en psychiatrie, sans doute assez méconnu, s’est beaucoup intéressé à la question des liens entre liberté et santé psychique. Il s’agit de la psychologie humaniste et existentielle. Ce mouvement est incarnée par des figures comme Carl Rogers, Rollo May, Viktor Frankl ou, plus proche de nous, Irvin Yalom. Il peut donc apparaitre pertinent de questionner l’apport de cette perspective aux questions soulevées par celles issues du rétablissement.

La proposition centrale de la psychologie existentielle réside dans le fait que tout être humain est amené inéluctablement à faire face un certain nombre d’angoisses qui ne sont liées ni à son histoire personnelle, ni à son contexte mais à sa condition d’être humain. La difficulté du sujet à gérer ces angoisses secondaires à de véritables tâches « existentielles », pourrait conditionner l’émergence ou la majoration d’une psychopathologie. Parmi ces tâches figure l’exercice de la liberté. Comme nous allons le voir, loin de constituer une panacée, si l’exercice de la liberté fournit une source d’épanouissement (proposition qui la rapproche de celle du rétablissement), il constitue également une tâche angoissante et coûteuse, un point rarement abordé dans les travaux sur l’empowerment. En effet, comme le souligne Irvin Yalom (p. 358) si « l’évitement de la responsabilité [de la liberté] n’est pas favorable à la santé mentale », « une certaine force […] est nécessaire pour se confronter à [la liberté] » (Yalom, p. 359). En effet, « dans l’histoire de l’humanité, l’homme s’est toujours battu pour sa liberté. Pourtant, la liberté fait peur » (Yalom, p. 212) à l’image de l’âne affamé de Buridan qui, mis en présence d’un seau d’eau et un seau d’avoine, meurt de faim de ne pouvoir choisir entre deux propositions équivalentes.

Quelle est l’origine de cette peur inhérente à l’exercice de la liberté ? En suivant Irvin Yalom, nous revenons sur trois dimensions coûteuses à tout exercice de la liberté : la mort, la solitude et l’absence de sens.

Liberté, choix et mort

De nombreuses lectures de cette situation clinique présentée ici de façon succincte sont possibles (l’existence d’un deuil prolongé, de traits de personnalités dépendantes, etc.). En suivant cependant l’axe existentiel, il est possible de se questionner sur le rapport à la mort de Jacques et de ses liens avec la difficulté à exercer sa liberté, à faire ses choix. Jacques semble, à l’image de l’âne de Buridan, tout vouloir, et ne pas souhaiter renoncer, ce qui semble occasionner ses situations de « burn out » et ses différentes hospitalisations. Notons que Jacques, à plusieurs reprises, semble également s’en remettre à une figure toute puissante pour faire ses choix.

La situation de Jacques constitue ainsi le premier exemple d’un difficile exercice de la liberté. Une lecture possible fait appel à la question de la mort. Choisir implique de renoncer à des alternatives qui, pour un grand nombre d’entre elles, ne se reproduiront plus dans notre existence. Si elles ne se reproduiront plus, c’est tout simplement parce que notre existence étant limitée dans le temps par l’arrivée de la mort, elle ne nous permet qu’un nombre limité de possibilités d’engagement. Ainsi, s’engager dans certains choix (professionnel, affectifs…), c’est acter un renoncement à d’autres choix potentiellement riches de sens mais qui ne de se reproduiront plus du fait de notre finitude. C’est donc acter un mouvement vers notre propre mort, constat plus ou moins conscient et source d’angoisse. C’est ce constat corrélatif de tout engagement que nous pouvons être tenté, comme Jacques, de tenir à distance en nourrissant l’illusion d’un engagement sur tout les fronts qui ne s’avère en réalité qu’un engagement de surface intenable en pratique.

Liberté et absence de sens

Là encore, plusieurs lectures de cette situation sont possibles. Cette situation constitue un second exemple d’une difficulté à assoir sa liberté. Mais c’est ici un autre aspect en jeu dans l’exercice de la liberté que celui de la mort qui semble convoqué. C’est celui de « l’expérience limite » que constitue tout choix à savoir l’expérience de « l’absence de fondement ». En effet, chaque acte, chaque engagement de notre part constitue in fine un acte d’auto création dans le sens où aucun référent externe absolu ne peut nous permettre de connaitre à l’avance de quoi sera fait notre choix. Ainsi, comme le souligne Yalom, « la décision, si nous l’autorisons, nous ouvre à cette prise de conscience » (p. 439), ce qui constitue là encore une source potentielle d’angoisse que nous pouvons, comme Antoine, chercher à éviter.

Liberté et solitude

Au travers de la situation de Karim, c’est un troisième exemple d’un difficile exercice de la liberté qui se dessine et qui convoque une autre dimension en jeu dans l’exercice de la liberté : celle de la solitude. Décider est, en effet, en dernière instance, la difficile expérience de la plus pure solitude. L’exercice du choix, de la liberté (de l’empowerment) nous confronte ainsi à une forme d’isolement qu’il est possible d’appeler isolement existentiel, aspect fondamental, là encore, de notre condition humaine, sur laquelle a notamment insisté André Malraux. En effet, comme le souligne Yalom « nous aspirons à l’autonomie, mais nous reculons devant sa conséquence inévitable, à savoir l’isolement » (Yalom, p. 344). Ce dernier nous rend ainsi seuls responsables de nos actes, de leurs conséquences (réussite ou échec), ce qui rend particulièrement angoissante la création assumée de notre propre vie.

Renoncement à la liberté, recours au sauveur et culpabilité existentielle

En réaction à l’angoisse (existentielle) suscitée par l’exercice de la liberté, un certain nombre de stratégies peuvent être mobilisées pour tenter de la contourner. Elles constituent alors des tentatives de renoncement à la liberté. Nous ne pourrons toutes les détailler. Parmi elles figure cependant le recours au « sauveur ». Cette stratégie se caractérise par le fait de médiatiser son existence par un tiers, avec qui le sujet cherche à fusionner et, en dernière instance, sur lequel il transfère les pouvoirs exécutifs de sa propre existence. Dans ce cas, « la vie en question n’a parfois de vie que le nom et s’apparente souvent davantage à une existence conçue comme une série de propositions soumises par le patient à des tiers qui se plaisent à gérer la vie des autres » (Perls cité par Yalom.)

Si cette stratégie peut soulager le sujet sur le court terme, elle s’avère en réalité, à plus long terme, contre productive car elle assèche à sa source la construction identitaire par un renoncement à explorer les multiples potentiels de la personne. En effet, le recours au sauveur entraine un mode de vie très circonscrit, marqué par la passivité, la dépendance et le refus d’accepter l’état adulte. Une de ses conséquences les plus néfastes est de conduire à « une forme de désespoir causée par le refus d’être soi-même » (Kierkegaard cité par Yalom, p. 381). Cette forme de désespoir est ce que Yalom désigne par « sentiment de culpabilité existentielle » : « lorsqu’une personne nie ses potentialités, ne les réalise pas, elle expérimente la culpabilité » (Yalom, p. 382). En effet, « chaque être humain dispose d’un ensemble inné de capacités et de potentialités dont il a, par ailleurs, connaissance. Le sujet qui ne vit pas pleinement éprouve un sentiment profond et puissant que je qualifie de « culpabilité existentielle » » (Yalom, p. 383). Une illustration particulièrement forte de cette forme de désespoir et de cette culpabilité existentielle se trouve dans la « parabole des portes » du procès de Kafka. Dans cette scène, un homme cherche à s’introduire dans une maison sur le fronton de laquelle est marqué « la loi ».

Une lecture possible de cette parabole est la suivante « L’homme de la parabole était coupable, non seulement de vivre une vie non vécue, d’attendre la permission d’un autre, de ne pas s’emparer de sa vie, de ne pas passer la porte qui n’était destinée qu’à lui seul, mais aussi coupable de ne pas accepter sa culpabilité, de ne pas s’en servir comme un guide intérieur […] action qui aurait eu pour résultat de "faire ouvrir les portes" » (Yalom, p. 390). Ainsi, « celui qui, comme Joseph K. […] souffre de culpabilité existentielle est coupable d’une transgression envers sa propre destinée, dont les victimes sont ses propres potentialités » (Yalom, p. 392).

Conclusion : trois perspectives

La liberté comme enjeu thérapeutique ?

Comme nous avons cherché à le souligner, la question de la liberté/empowerment traverse tant le courant du rétablissement que celui de la psychologie existentielle et humaniste. L’apport de cette dernière consiste cependant, en se démarquant légèrement des propositions du rétablissement, à indiquer que l’exercice de la liberté, plus qu’un pré requis, constitue plutôt une finalité d’un soin prenant en compte cette dimension. C’est ce que l’on retrouve par exemple chez Carl Rogers, lorsqu’il précise que « [la relation centrée sur la personne] consiste en une coopération ayant pour but ultime la prise progressive de son pouvoir sur lui-même par l’aidé » (Rogers, 1967).

Le courant de la psychologie existentielle propose par conséquent un ensemble de repères thérapeutiques pour, notamment, favoriser l’exercice de la liberté, repères sans doute intéressant à articuler avec la perspective du rétablissement sur le plan thérapeutique. Nous ne pouvons les développer ici.

Pour un usage pondéré de l’injonction à la liberté

Comme nous l’avons vu par ailleurs, l’exercice de la liberté est coûteux pour chacun de nous. Par conséquent, placer le patient dans une forme d’injonction à la liberté pourrait s’avérer paradoxal, qui plus est lorsque cette injonction s’adresse à une personne touchée par un trouble psychiatrique qui la fragilise quant à la possibilité de s’autodéterminer (du fait, par exemple, d’altérations de la conscience de soi, d’un vécu persécutif ou de difficultés à pouvoir instaurer un espace intersubjectif).

Ainsi, si avec Henri Ey, la pathologie psychiatriques se définit comme « atteinte de l’homme dans sa liberté » (Ey, 1948), que vaut-elle [la liberté] si elle ne s’accompagne pas des conditions qui permettent d’en faire usage ? (Berlin, 1958, p. 173).

Pour un éventail de valeurs en psychiatrie ?

Enfin, si le souci de respecter et d’encourager la liberté des personnes suivies en psychiatrie s’avère un axe d’une indiscutable pertinence, il faut également faire le constat que cette valeur (la liberté) peut entrer en conflit avec d’autres valeurs non moins importantes à défendre. C’est le cas de l’égalité par exemple : d’une certaine manière, seuls les patients les plus autonomes pourraient bénéficier de soins de qualités car en mesure de s’y inscrire. C’est le cas également de la valeur du savoir médical, qui suppose des médecins posant des actes sous tendus par une technicité que n’est pas forcément en mesure d’appréhender le patient. c’est, enfin, le cas également des valeurs de protection, qui sont nécessaires dans les moments les plus florides de la maladie, au cours desquels laisser nos patients exercer librement leur vie serait sans doute très critiquable d’un point de vue éthique et thérapeutique.

Ce point va dans le sens de ce que soulignait Isaiah Berlin lorsqu’il exprimait, dans sa critique de la liberté érigée comme valeur absolue qu’« il est une conviction responsable plus que toute autre du sacrifice d’individus sur l’autel des grands idéaux de l’histoire […] [celle d’] une solution ultime et définitive » (p. 213). « cette antique croyance repose sur l’idée que toutes les valeurs positives auxquelles les hommes sont attachés sont finalement compatibles et peut être même interdépendantes » (p. 213) or « il est banal d’affirmer que ni l’égalité […], ni la justice sociale ne sont compatibles avec une totale liberté individuelle ou avec un laisser faire sans entrave » (Berlin, 1958). Par conséquent, « reconnaître que l’accomplissement de certains de nos idéaux peut, par définition, rendre impossible la réalisation d’autres idéaux, c’est admettre que le plein épanouissement de l’homme est une contradiction dans les termes, une chimère métaphysique » (Berlin, 1958).

Ainsi, inscrite dans le courant du mouvement contestataire des usagers de la psychiatrie, aux accents révolutionnaires, la défense de la liberté (de l’empowerment) s’avère sans aucun doute une valeur à défendre et un enjeu thérapeutique majeur du soin en psychiatrie. Cependant, peut être s’avère t il tout aussi important de rappeler que « l’esprit révolutionnaire, s’il veut rester vivant, doit donc se retremper aux sources de la révolte et s’inspirer alors de la seule pensée qui soit fidèle à ses origines, la pensée des limites » (Camus, 1951).

Remerciements

À Lara Reynaud.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Références