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Numéro
Perspectives Psy
Volume 56, Numéro 3, juillet-septembre 2017
Page(s) 211 - 216
Section Le rétablissement en psychiatrie : le définir et le soutenir
DOI https://doi.org/10.1051/ppsy/201756211
Publié en ligne 27 février 2018

© GEPPSS 2017

En s’inscrivant dans l’esprit du credo du mouvement américain des usagers de la psychiatrie (« nothing about us without us »), les pratiques de soin contemporaines « orientées vers le rétablissement » insistent sur l’importance d’offrir à la personne qui bénéficie de soins psychiatriques toutes les conditions pour s’inscrire comme l’acteur principal de sa propre trajectoire, de ses projets et de ses soins (Arveiller, in press). Cette reprise du « pouvoir d’agir (« empowerment »), entravée par l’éclosion d’un trouble psychiatrique et potentiellement contrariée par un système psychiatrique trop paternaliste (voire tout puissant et que le mouvement des usagers de la psychiatrie n’a pas manqué de critiquer), est en effet considérée comme « moyen/ressort de la démarche de rétablissement » (Pachoud, 2011).

Empowerment, rétablissement et liberté

L’empowerment pourrait contribuer à soutenir le processus de rétablissement en favorisant notamment l’exercice personnel du choix et l’engagement du sujet dans l’action (les deux étant liés). En effet, l’exercice de l’autodétermination pourrait limiter le risque de recouvrement de l’identité du sujet par celle, exclusive, de « malade psychiatrique »; identité à travers laquelle le patient n’évolue que dans le seul théâtre des institutions psychiatriques, réglé par des normes dictées par ces mêmes institutions, auxquelles le sujet se conforme.

En posant ses choix et en déterminant en conséquence ses expériences, le sujet disposerait ainsi de marges de manœuvres précieuses pour se projeter et se déterminer dans d’autres espaces que ceux de la psychiatrie, quand bien même cette dernière ait pu jouer un rôle majeur et nécessaire, notamment au moment de la décompensation du trouble. Comme le résume Bernard Pachoud (2011), « ainsi en est-il du rétablissement : pour s’orienter dans la vie que l’on a choisi de privilégier, il faut pouvoir disposer de la capacité de décider et d’agir ou se la réapproprier. Cette restitution, ou cette réappropriation du pouvoir de choisir, de décider et d’agir, est précisément ce que recouvre la notion d’empowerment ».

Par conséquent, « nothing about us without us », le credo du mouvement des usagers, de même que les notions d’empowerment ou d’autodétermination qui l’englobent, semblent conduire à la promotion de l’accès du sujet à la liberté : celle d’être acteur de ses soins, de sa trajectoire, de son existence, sans se laisser dicter (par autrui, par le système de soin et le discours psychiatrique…) son identité de rôle et, d’une certaine manière, son destin (et ce malgré les effets psychiques de la maladie). L’absence d’ingérence à l’exercice de la liberté du sujet touché par un trouble psychiatrique pourrait donc constituer un axe important des pratiques orientées vers le rétablissement, moteur de ce dernier et, en ce sens, ingrédient précieux du soin en psychiatrie.

L’angoisse de la liberté

Si les données et récits issus du rétablissement mettent l’accent sur l’importance de l’accès à la liberté, un mouvement en psychiatrie, sans doute assez méconnu, s’est beaucoup intéressé à la question des liens entre liberté et santé psychique. Il s’agit de la psychologie humaniste et existentielle. Ce mouvement est incarnée par des figures comme Carl Rogers, Rollo May, Viktor Frankl ou, plus proche de nous, Irvin Yalom. Il peut donc apparaitre pertinent de questionner l’apport de cette perspective aux questions soulevées par celles issues du rétablissement.

La proposition centrale de la psychologie existentielle réside dans le fait que tout être humain est amené inéluctablement à faire face un certain nombre d’angoisses qui ne sont liées ni à son histoire personnelle, ni à son contexte mais à sa condition d’être humain. La difficulté du sujet à gérer ces angoisses secondaires à de véritables tâches « existentielles », pourrait conditionner l’émergence ou la majoration d’une psychopathologie. Parmi ces tâches figure l’exercice de la liberté. Comme nous allons le voir, loin de constituer une panacée, si l’exercice de la liberté fournit une source d’épanouissement (proposition qui la rapproche de celle du rétablissement), il constitue également une tâche angoissante et coûteuse, un point rarement abordé dans les travaux sur l’empowerment. En effet, comme le souligne Irvin Yalom (p. 358) si « l’évitement de la responsabilité [de la liberté] n’est pas favorable à la santé mentale », « une certaine force […] est nécessaire pour se confronter à [la liberté] » (Yalom, p. 359). En effet, « dans l’histoire de l’humanité, l’homme s’est toujours battu pour sa liberté. Pourtant, la liberté fait peur » (Yalom, p. 212) à l’image de l’âne affamé de Buridan qui, mis en présence d’un seau d’eau et un seau d’avoine, meurt de faim de ne pouvoir choisir entre deux propositions équivalentes.

Quelle est l’origine de cette peur inhérente à l’exercice de la liberté ? En suivant Irvin Yalom, nous revenons sur trois dimensions coûteuses à tout exercice de la liberté : la mort, la solitude et l’absence de sens.

Liberté, choix et mort

Jacques est diagnostiqué comme souffrant d’un trouble dépressif chronique. Il a bénéficié de plusieurs hospitalisations, dont certaines sous contraintes, pour mélancolie délirante. C’est un homme très courtois, très poli, qui formule d’emblée comme demande « celle que vous me disiez ce que je dois faire… dans quelle branche vous me voyez sur le plan professionnel… que vous m’indiquiez ce qui aussi pourrait me faire du bien et sortir de mon état dépressif ». C’est un homme qui, paradoxalement, « souhaite faire feu de tout bois », « de tout ce qu’on me propose » mais qui fait cependant le constat que « tout ce qu’on m’a proposé n’a pas marché », semblant en réalité ne s’être engagé qu’en surface dans les différentes thérapies (notamment psychothérapie) proposées…

Jacques alimente la consultation de propos très factuels, et s’en remet facilement aux questions du clinicien, placé rapidement dans une position toute puissante « j’ai un profond respect pour le savoir des médecins vous savez… » peut-il d’ailleurs vous dire à plusieurs reprises.

Jacques dit « avoir toujours voulu former un couple… mais j’y suis jamais arrivé… parce que je suis très proche de ma mère… et lorsque j’ai essayé de me mettre en ménage avec une femme, fallait que je m’éloigne de ma mère… que je renonce un peu à elle… alors… je les ai réunies toutes les deux… et je leur ai dit que je ne voulais pas choisir entre les deux… et on a vécu un temps tous dans le même immeuble… ma femme d’alors est partie, elle trouvait cette situation intenable… elle m’a dit qu’elle voulait que je m’engage plus… j’en ai beaucoup souffert ». Par ailleurs Jacques explique qu’il s’intéresse au théâtre, mais également à l’humanitaire (il s’est engagé dans différentes associations), ainsi qu’à l’architecture et bien d’autres domaines… il a d’ailleurs réalisé des formations, parfois inabouties, dans chacun de ces domaines « mais j’arrive pas à tout mener de front… je veux tout faire… je veux pas exclure l’une de ces choses, qui m’intéresse… finalement je fais tout un peu, et au bout d’un moment je suis complètement débordé et je craque ». « je fais un burn out, ça m’angoisse… », « et c’est là que je suis hospitalisé… ».

Jacques livre incidemment qu’il a perdu sa fille, à l’âge de 2 mois des conséquences d’une leucémie. Il en parle de façon très opératoire et élude le sujet. La question de sa propre mort l’angoisse également, même si l’accès à cette angoisse reste difficile d’abord. Vous apprenez au passage que Jacques est extrêmement méticuleux sur son alimentation, « car en faisant très attention à mon alimentation, je prolonge mon espérance de vie ».

De nombreuses lectures de cette situation clinique présentée ici de façon succincte sont possibles (l’existence d’un deuil prolongé, de traits de personnalités dépendantes, etc.). En suivant cependant l’axe existentiel, il est possible de se questionner sur le rapport à la mort de Jacques et de ses liens avec la difficulté à exercer sa liberté, à faire ses choix. Jacques semble, à l’image de l’âne de Buridan, tout vouloir, et ne pas souhaiter renoncer, ce qui semble occasionner ses situations de « burn out » et ses différentes hospitalisations. Notons que Jacques, à plusieurs reprises, semble également s’en remettre à une figure toute puissante pour faire ses choix.

La situation de Jacques constitue ainsi le premier exemple d’un difficile exercice de la liberté. Une lecture possible fait appel à la question de la mort. Choisir implique de renoncer à des alternatives qui, pour un grand nombre d’entre elles, ne se reproduiront plus dans notre existence. Si elles ne se reproduiront plus, c’est tout simplement parce que notre existence étant limitée dans le temps par l’arrivée de la mort, elle ne nous permet qu’un nombre limité de possibilités d’engagement. Ainsi, s’engager dans certains choix (professionnel, affectifs…), c’est acter un renoncement à d’autres choix potentiellement riches de sens mais qui ne de se reproduiront plus du fait de notre finitude. C’est donc acter un mouvement vers notre propre mort, constat plus ou moins conscient et source d’angoisse. C’est ce constat corrélatif de tout engagement que nous pouvons être tenté, comme Jacques, de tenir à distance en nourrissant l’illusion d’un engagement sur tout les fronts qui ne s’avère en réalité qu’un engagement de surface intenable en pratique.

Liberté et absence de sens

Antoine est un jeune homme de 28 ans, diagnostiqué comme souffrant d’une schizophrénie. Nous le rencontrons alors qu’il est hospitalisé au long court, afin d’évaluer avec lui la possibilité de mettre en place des soins de réhabilitation qui puissent contribuer à l’aider à sortir d’une logique d’institutionnalisation importante. C’est un jeune homme souriant, et dont les manifestations délirantes de sa pathologie semblent à distance lorsque nous le rencontrons. Il ne présente par ailleurs aucun signe de dissociation. Il est noté qu’Antoine se met à « aller mal », « à psychoter » comme il dit, dès lors qu’un projet de sortie d’hospitalisation s’amorce (qu’il soit orienté vers la question du professionnel ou du logement). S’il ne parvient pas à expliciter ce qui se joue dans ces moments, il peut à plusieurs reprises exprimer le fait que « j’ai tellement peur de faire le mauvais choix… l’année dernière, j’avais participé à un atelier thérapeutique et fait un bilan de compétence… et l’idée de travailler en horticulture a émergé… mais je me suis mis à avoir peur… au fond, est ce que c’était vraiment ça qui était fait pour moi ? est ce que j’étais pas en train de faire fausse route ? j’avais le sentiment de faire quelque chose d’absurde… que j’allais m’en mordre les doigts vous voyez… ça peut me faire un peut pareil avec le logement… est ce que c’est le bon quartier où je vais ? est ce que c’est vraiment ce type de logement qu’il me faut ? »…

Là encore, plusieurs lectures de cette situation sont possibles. Cette situation constitue un second exemple d’une difficulté à assoir sa liberté. Mais c’est ici un autre aspect en jeu dans l’exercice de la liberté que celui de la mort qui semble convoqué. C’est celui de « l’expérience limite » que constitue tout choix à savoir l’expérience de « l’absence de fondement ». En effet, chaque acte, chaque engagement de notre part constitue in fine un acte d’auto création dans le sens où aucun référent externe absolu ne peut nous permettre de connaitre à l’avance de quoi sera fait notre choix. Ainsi, comme le souligne Yalom, « la décision, si nous l’autorisons, nous ouvre à cette prise de conscience » (p. 439), ce qui constitue là encore une source potentielle d’angoisse que nous pouvons, comme Antoine, chercher à éviter.

Liberté et solitude

Karim est un homme de 40 ans. il est régulièrement hospitalisé suite à des tentatives de suicide, essentiellement médicamenteuses. Son diagnostic fait l’objet de débat (schizophrénie, trouble bipolaire, personnalité très dépendante…). Karim est un homme qui dispose d’un appartement « mais j’y vais jamais, je préfère rester et vivre chez mes parents… ben ça me rassure… ». il vous explique que « j’aime pas rester seul… c’est trop dur… j’en peux plus quand je suis seul… je me mets à avoir de mauvaises idées, à penser à la mort, à ma vie, au gâchis‥à mes enfants que je vois plus… ». Karim bénéficie d’un dispositif de soins important, à l’image, sans doute, de sa difficulté à être seul : soins en hôpital de jour, hospitalisations séquentielles, consultations en CMP et soins de réhabilitation centrés sur une prise en charge de type atelier thérapeutique. Il ne se positionne presque jamais en entretien, s’en remettant quasiment constamment à son interlocuteur pour poser ses choix.

Au travers de la situation de Karim, c’est un troisième exemple d’un difficile exercice de la liberté qui se dessine et qui convoque une autre dimension en jeu dans l’exercice de la liberté : celle de la solitude. Décider est, en effet, en dernière instance, la difficile expérience de la plus pure solitude. L’exercice du choix, de la liberté (de l’empowerment) nous confronte ainsi à une forme d’isolement qu’il est possible d’appeler isolement existentiel, aspect fondamental, là encore, de notre condition humaine, sur laquelle a notamment insisté André Malraux. En effet, comme le souligne Yalom « nous aspirons à l’autonomie, mais nous reculons devant sa conséquence inévitable, à savoir l’isolement » (Yalom, p. 344). Ce dernier nous rend ainsi seuls responsables de nos actes, de leurs conséquences (réussite ou échec), ce qui rend particulièrement angoissante la création assumée de notre propre vie.

Renoncement à la liberté, recours au sauveur et culpabilité existentielle

En réaction à l’angoisse (existentielle) suscitée par l’exercice de la liberté, un certain nombre de stratégies peuvent être mobilisées pour tenter de la contourner. Elles constituent alors des tentatives de renoncement à la liberté. Nous ne pourrons toutes les détailler. Parmi elles figure cependant le recours au « sauveur ». Cette stratégie se caractérise par le fait de médiatiser son existence par un tiers, avec qui le sujet cherche à fusionner et, en dernière instance, sur lequel il transfère les pouvoirs exécutifs de sa propre existence. Dans ce cas, « la vie en question n’a parfois de vie que le nom et s’apparente souvent davantage à une existence conçue comme une série de propositions soumises par le patient à des tiers qui se plaisent à gérer la vie des autres » (Perls cité par Yalom.)

Si cette stratégie peut soulager le sujet sur le court terme, elle s’avère en réalité, à plus long terme, contre productive car elle assèche à sa source la construction identitaire par un renoncement à explorer les multiples potentiels de la personne. En effet, le recours au sauveur entraine un mode de vie très circonscrit, marqué par la passivité, la dépendance et le refus d’accepter l’état adulte. Une de ses conséquences les plus néfastes est de conduire à « une forme de désespoir causée par le refus d’être soi-même » (Kierkegaard cité par Yalom, p. 381). Cette forme de désespoir est ce que Yalom désigne par « sentiment de culpabilité existentielle » : « lorsqu’une personne nie ses potentialités, ne les réalise pas, elle expérimente la culpabilité » (Yalom, p. 382). En effet, « chaque être humain dispose d’un ensemble inné de capacités et de potentialités dont il a, par ailleurs, connaissance. Le sujet qui ne vit pas pleinement éprouve un sentiment profond et puissant que je qualifie de « culpabilité existentielle » » (Yalom, p. 383). Une illustration particulièrement forte de cette forme de désespoir et de cette culpabilité existentielle se trouve dans la « parabole des portes » du procès de Kafka. Dans cette scène, un homme cherche à s’introduire dans une maison sur le fronton de laquelle est marqué « la loi ».

La parabole des portes (Kafka, le procès). Devant la Loi, se tient un garde. Un homme vient de loin et voudrait accéder à la loi. Mais le garde ne veut le laisser entrer. Peut-il espérer être admis plus tard ? « c’est possible… » dit le garde. Par le portail ouvert, l’homme essaye de voir. Ne lui a-t-on pas appris que la loi était accessible à tous ? « Ne tente pas d’entrer sans ma permission ! » dit le garde. « Je suis très puissant ! Et pourtant je ne suis que le dernier d’entre les gardes ! De salle en salle, de portail en portail, chaque garde est plus puissant que le précédent ! ». Avec la permission du garde, l’homme s’assied près du portail. Et là, il attend… Pendant des années, il attend… petit à petit, il se sépare de tout ce qu’il possède dans l’espoir de soudoyer le garde qui, à chaque offrande, ne manque pas de lui dire : « je n’accepte que pour que tu puisses être certain d’avoir tout tenté ! ». À force d’épier sans cesse le garde, au cours des longues années d’attente, l’homme finit par connaître jusqu’aux puces de son col de fourrure. Avec l’âge il retombe en enfance et il supplie ses puces d’intercéder auprès du garde pour qu’il le laisse entrer. Dans les ténèbres, car sa vue a baissé, il distingue une radieuse lumière filtrant aux portes de la loi. Et maintenant, au seuil de la mort, tout pour lui se résume en une dernière question. Il fait signe au garde « tu es insatiable ! » lui dit celui-ci. « Que veux-tu encore ? ». Et l’homme de dire « si comme il est écrit, chacun s’efforce d’atteindre la loi, comment se fait-il que nul autre ne se soit présenté ici au cours de toutes ces années ? ». Et, puisque que l’homme entend à peine, le garde lui rugit dans l’oreille « parce que nul autre que toi n’aurait jamais été admis ! Parce que nul autre n’aurait pu franchir ce portail ! Il n’était destiné qu’à toi ! Maintenant, je vais le fermer… ».

Une lecture possible de cette parabole est la suivante « L’homme de la parabole était coupable, non seulement de vivre une vie non vécue, d’attendre la permission d’un autre, de ne pas s’emparer de sa vie, de ne pas passer la porte qui n’était destinée qu’à lui seul, mais aussi coupable de ne pas accepter sa culpabilité, de ne pas s’en servir comme un guide intérieur […] action qui aurait eu pour résultat de "faire ouvrir les portes" » (Yalom, p. 390). Ainsi, « celui qui, comme Joseph K. […] souffre de culpabilité existentielle est coupable d’une transgression envers sa propre destinée, dont les victimes sont ses propres potentialités » (Yalom, p. 392).

Conclusion : trois perspectives

La liberté comme enjeu thérapeutique ?

Comme nous avons cherché à le souligner, la question de la liberté/empowerment traverse tant le courant du rétablissement que celui de la psychologie existentielle et humaniste. L’apport de cette dernière consiste cependant, en se démarquant légèrement des propositions du rétablissement, à indiquer que l’exercice de la liberté, plus qu’un pré requis, constitue plutôt une finalité d’un soin prenant en compte cette dimension. C’est ce que l’on retrouve par exemple chez Carl Rogers, lorsqu’il précise que « [la relation centrée sur la personne] consiste en une coopération ayant pour but ultime la prise progressive de son pouvoir sur lui-même par l’aidé » (Rogers, 1967).

Le courant de la psychologie existentielle propose par conséquent un ensemble de repères thérapeutiques pour, notamment, favoriser l’exercice de la liberté, repères sans doute intéressant à articuler avec la perspective du rétablissement sur le plan thérapeutique. Nous ne pouvons les développer ici.

Pour un usage pondéré de l’injonction à la liberté

Comme nous l’avons vu par ailleurs, l’exercice de la liberté est coûteux pour chacun de nous. Par conséquent, placer le patient dans une forme d’injonction à la liberté pourrait s’avérer paradoxal, qui plus est lorsque cette injonction s’adresse à une personne touchée par un trouble psychiatrique qui la fragilise quant à la possibilité de s’autodéterminer (du fait, par exemple, d’altérations de la conscience de soi, d’un vécu persécutif ou de difficultés à pouvoir instaurer un espace intersubjectif).

Ainsi, si avec Henri Ey, la pathologie psychiatriques se définit comme « atteinte de l’homme dans sa liberté » (Ey, 1948), que vaut-elle [la liberté] si elle ne s’accompagne pas des conditions qui permettent d’en faire usage ? (Berlin, 1958, p. 173).

Pour un éventail de valeurs en psychiatrie ?

Enfin, si le souci de respecter et d’encourager la liberté des personnes suivies en psychiatrie s’avère un axe d’une indiscutable pertinence, il faut également faire le constat que cette valeur (la liberté) peut entrer en conflit avec d’autres valeurs non moins importantes à défendre. C’est le cas de l’égalité par exemple : d’une certaine manière, seuls les patients les plus autonomes pourraient bénéficier de soins de qualités car en mesure de s’y inscrire. C’est le cas également de la valeur du savoir médical, qui suppose des médecins posant des actes sous tendus par une technicité que n’est pas forcément en mesure d’appréhender le patient. c’est, enfin, le cas également des valeurs de protection, qui sont nécessaires dans les moments les plus florides de la maladie, au cours desquels laisser nos patients exercer librement leur vie serait sans doute très critiquable d’un point de vue éthique et thérapeutique.

Ce point va dans le sens de ce que soulignait Isaiah Berlin lorsqu’il exprimait, dans sa critique de la liberté érigée comme valeur absolue qu’« il est une conviction responsable plus que toute autre du sacrifice d’individus sur l’autel des grands idéaux de l’histoire […] [celle d’] une solution ultime et définitive » (p. 213). « cette antique croyance repose sur l’idée que toutes les valeurs positives auxquelles les hommes sont attachés sont finalement compatibles et peut être même interdépendantes » (p. 213) or « il est banal d’affirmer que ni l’égalité […], ni la justice sociale ne sont compatibles avec une totale liberté individuelle ou avec un laisser faire sans entrave » (Berlin, 1958). Par conséquent, « reconnaître que l’accomplissement de certains de nos idéaux peut, par définition, rendre impossible la réalisation d’autres idéaux, c’est admettre que le plein épanouissement de l’homme est une contradiction dans les termes, une chimère métaphysique » (Berlin, 1958).

Ainsi, inscrite dans le courant du mouvement contestataire des usagers de la psychiatrie, aux accents révolutionnaires, la défense de la liberté (de l’empowerment) s’avère sans aucun doute une valeur à défendre et un enjeu thérapeutique majeur du soin en psychiatrie. Cependant, peut être s’avère t il tout aussi important de rappeler que « l’esprit révolutionnaire, s’il veut rester vivant, doit donc se retremper aux sources de la révolte et s’inspirer alors de la seule pensée qui soit fidèle à ses origines, la pensée des limites » (Camus, 1951).

Remerciements

À Lara Reynaud.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Références

  1. Arveiller, J.P. (à paraître). Le rétablissement comme panacée. In Arveiller, JP, Durand, BE, Martin, B (Eds.). Rétablissement en psychiatrie. Champ social. [Google Scholar]
  2. Berlin, I. (1958). Deux conceptions de la liberté. In Berlin, I. Éloge de la liberté. Calmann-Lévy. [Google Scholar]
  3. Camus, A. (1951). L’homme révolté. Gallimard. [Google Scholar]
  4. Ey, H. (1948). Études psychiatriques. Tome I. Crehey. [Google Scholar]
  5. Rodgers, C. (1967). L’approche centrée sur la personne. Ambre Éditions, 2013. [Google Scholar]
  6. Pachoud, B. Se rétablir de troubles psychiatriques : un changement de regard sur le devenir des personnes. L’information Psychiatrique. 2012; 88 (4) : 257. [CrossRef] [Google Scholar]
  7. Yalom, I. (2012). Thérapie existentielle. Galaade Éditions. [Google Scholar]

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