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À l’époque de la mondialisation, les entreprises japonaises doivent faire face à une concurrence économique toujours plus grande. Les conditions de travail des employés japonais sont de plus en plus astreignantes, les pressions psychosomatiques en relation avec la rentabilité du travail sont de plus en plus fortes. Ce qui a pour conséquence l’augmentation du taux de suicides, notamment ceux reconnus comme accidents du travail au Japon.

Depuis 2005, du fait de la révision d’une partie de la loi sur la santé et la sécurité au travail, les employeurs japonais sont tenus de limiter les heures supplémentaires au travail à 100 heures, au maximum, par mois, en raison de l’accumulation de fatigue constatée par les médecins du travail. Il s’agit d’une mesure positive du ministère de la Santé japonais, liée au nombre croissant de suicides ainsi que de troubles psychiatriques reconnus en tant que maladies professionnelles.

Parmi ces troubles psychiatriques suicidogènes sont notamment pris en compte l’apparition de dépression en lien avec un surplus de travail. L’auteur a précédemment proposé la notion de dépression liée au travail pour désigner cette forme de dépression dont l’élément déclenchant est un surplus de travail, sans pathologie évidente de la personnalité. D’après notre étude ayant pour objet le cas de 84 patients hospitalisés pour dépressions, du 1^er avril 2000 au 31 juillet 2008, dans le service de psychiatrie de hôpital Universitaire de Jichi (Tochigi), il apparaît que le taux de dépression lié au travail est 32,1% (32/84) (Okazaki et Kato, 2011).

Dans cette recherche, le diagnostic de dépression est porté en référence a la dépression majeure du DSM-IV-TR, comme celui de pathologie évidente de la personnalité.

Dans cet article, après l’évocation du contexte historique et socioculturel, j’aborderai les caractéristiques cliniques, puis les points importants du traitement de la dépression lié au travail.

Contexte historique et socioculturel

Dans l’œuvre de Kraepelin, on peut constater qu’il n’y a pas, ou peu, d’éléments concernant les circonstances déclenchantes de la mélancolie ou de la psychose maniaco-dépressive. On peut néanmoins trouver dans le 8^e volume de son « Traité des maladies mentales » (Kraepelin, 1909-1915, pp. 1400-1415), certains facteurs précédant la survenue d’une maladie maniaco-dépressive : un accouchement, la maladie ou le décès d’un membre de la famille, la fatigue liée à des soins prodigués à une personne malade, un déménagement, ou encore un chagrin d’amour. Une vingtaine d’années auparavant, dans le dictionnaire de psychiatrie publié en Angleterre par Tuke (1892), il est rapporté également certains facteurs ou périodes de la vie propices à l’apparition de dépressions : l’adolescence, une grossesse, un accouchement, la ménopause, des maladies somatiques, le décès d’un ami ou encore la perte de sa fortune. Je voudrais attirer l’attention sur le fait qu’autour des années 1900, ni en Allemagne ni en Angleterre, le travail et son lieu d’exercice n’étaient cités comme facteurs déclenchants de dépression.

II faut ajouter cependant que Kraepelin (1909-1915) a fait mention de la pathologie dépressive liée au travail dans le chapitre sur les troubles psychiatriques en lien avec le concept de neurasthénie. Ce concept, nouveau à l’époque, a été proposé, en 1869, aux ÉtatsUnis, par le médecin mterniste Beard (1869). À cette époque, les États-Unis étaient dans une période de croissance économique rapide, entraînant un rythme de travail soutenu ainsi qu’une certaine réduction de la liberté individuelle. Dans cette société en pleine transformation, apparaissaient, chez certains travailleurs, des plaintes telles que fatigue, maux de têtes et insomnies. Beard (1869) souligne l’importance du facteur sociogène dans cette pathologie, allant même jusqu’à dire que « c’est une maladie propre aux États-Unis ». On peut supposer qu’il y avait parmi ces cas un grand nombre de dépressions légères, ou encore de dépressions masquées par la prédominance de symptômes somatiques.

En 1831, époque de la révolution industrielle en Angleterre, a été décrit par l’interniste Britannique Johnson (1831) sous le nom de « wears and tears malady », un concept précurseur de la neurasthénie. Ce syndrome, en lien également avec le contexte socio-économique de l’époque, se manifestait par un sentiment de tension psychique et physique ainsi que de fatigue constante.

Ces syndromes, précurseurs du concept de dépression liée au travail, ont tout deux été décrits à la lumière de la révolution industrielle des pays anglo-saxons. Kraepelin (1909-1915), s’étant intéressé au concept de neurasthénie de Beard, mentionne aussi dans le tome 8 du « Traité des maladies mentales », qu’il s’agit d’une « maladie de notre époque », dont « une cause importante est la charge nerveuse trop lourde pour les individus, liée à l’accroissement rapide de la demande de rendement sur le plan corporel et moral dû au progrès et au développement ». En outre, il décrit, en 1915, le concept de « névrose du travail » (Tätigkeitsneurose), déclenchée par la fatigue accumulée au travail. On peut considérer cette nosologie comme l’appellation propre à Kraepelin du concept de neurasthénie. La dépression liée au travail dans le Japon contemporain peut être comparée à ces concepts plus anciens, notamment en ce qui concerne leur origine socioprofessionnelle. Néanmoins, l’auteur en différencie la dépression liée au travail au Japon, et le passage vers des formes endogènes, ce qui sera développé plus loin. On peut en conclure que, dans le Japon actuel, de façon similaire au XIX^e siècle, l’augmentation de la vitesse et de la quantité de travail dans une société de plus en plus informatisée est en lien certain avec l’augmentation de la dépression.

Caractéristiques cliniques

Facteurs déclenchants de la maladie

M. A, une cinquantaine d’années, vient d’être promu au secteur développement de son entreprise. Approchant de la retraite, et sachant qu’il s’agit probablement de son dernier poste, il s’y consacre avec toute son énergie, travaillant tous les jours sans prendre de congés. Il rentre chez lui tardivement après minuit réduisant son temps de sommeil à 4 ou 5 heures par nuit. Il n’est pas rare qu’il se rende au travail les weekends. Même une fois rentré chez lui, il continue à recevoir et à répondre aux mails et appels téléphoniques professionnels sur son portable. Environ une fois par mois, il fait l’aller-retour sur une journée en Shinkansen (train à grande vitesse japonais) pour se rendre en déplacement. Il n’a, de ce fait, plus de temps libre pour ses propres loisirs comme le golf, ni l’opportunité de prendre ses congés annuels, ni de participer aux nomikai, c’est-à-dire de se retrouver entre collègues dans un bar après le travail, ce qui est courant au Japon (littéralement « nomi » signifie boire et « kai » réunion).

Malgré cela, il n’arrive pas à obtenir les résultats attendus par son entreprise, et se sent de ce fait de plus en plus inconséquent. Soudainement, un jour, prétextant se rendre au travail, il quitta son domicile et se rendit dans un bois voisin où il tenta de se suicider par phlébotomie. Par chance, il fut découvert et adressé aux urgences, puis transféré dans un service de psychiatrie. Il avait laissé une lettre d’adieux où était écrit « Je n’arrive plus à accomplir mon travail correctement, je n’ai plus aucune compétence en rien ». Citons un autre cas, celui de M. B, âgé d’une trentaine d’années, qui occupe un poste de contrôleur qualité. Afin d’achever dans les délais impartis le travail qui lui a été demandé par son supérieur, il accumule les heures supplémentaires tardives (jusqu’à 2 à 3 h du matin). Malgré cela, il est réprimandé, et il lui est demandé de recommencer son travail à plusieurs reprises. Il finit par perdre courage, et en arrive à avoir des idées suicidaires qu’il exprime en disant qu’il aimerait pouvoir aller dans un endroit où il serait seul, avec la conviction qu’« il ne reste que le suicide » pour lui. À côté de ces cas avec idées suicidaires aboutissant parfois au passage à l’acte, il y a aussi des cas où le travailleur, dans un climat professionnel conflictuel, finit par éprouver de la méfiance, voire un sentiment d’agressivité envers ses supérieurs.

On peut donc voir à travers ces exemples que les circonstances déclenchantes de la dépression liée au travail sont de deux types :

• Premièrement, il peut s’agir, de façon isolée, d’un épuisement psychique et physique dû à l’accumulation de travail et la réduction du temps de sommeil.

• Deuxièmement, dans certains cas, peut s’ajouter l’expérience de l’échec et un sentiment d’insuffisance personnelle. Si on se réfère à la théorie de Tellenbach, le sujet « reste en arrière des demandes » qui lui sont faites, n’arrivant plus à accomplir son travail, et se sent disqualifié.

Tableau clinique

Les symptômes à la phase précoce sont principalement : l’insomnie, la fatigue à la fois physique et psychique, les céphalées, la raideur et les courbatures des épaules (katakori), le sentiment d’irritabilité et l’agitation anxieuse. Si l’on interroge le patient sur la survenue de ces symptômes, on remarque qu’ils précédent généralement le fléchissement thymique et le sentiment de déprime. À ce stade, les patients ont encore la volonté d’accomplir leur travail, mais ils sont plus facilement irritables, et dans certains cas, ils deviennent hypomaniaques.

• Les troubles du sommeil

Paradoxalement, lorsque le temps de sommeil se réduit en raison des conditions de travail, on constate des difficultés d’endormissement et des réveils nocturnes. Le premier patient, M. A confiait au psychiatre qui le prenait en charge au sujet du début de ses troubles : « j’étais réveillé brusquement, en sueurs, par des rêves où j’étais en train de travailler ».

Un autre cas, Monsieur C (40 ans), qui, après avoir été promu chef du secteur des projets innovants de son entreprise, passait tout son temps au travail. Il évoquait, lui aussi, des rêves à l’origine de réveils nocturnes dans lesquels il se disait : « je dois aller travailler ». Comme il ne s’absentait jamais de son travail, et qu’il réussissait toujours, plus au moins, à atteindre ses objectifs professionnels dans les délais demandés, l’entourage ne s’apercevait de rien. Mais, comme dans le cas de M. A, des idées suicidaires finirent par apparaître soudainement, et c’est à ce moment là seulement que les troubles sont décelés.

• Symptômes liés à l’angoisse

À côté de la série de symptômes liés à l’inhibition tels que la perte de l’élan vital, l’aboulie et le fléchissement thymique, il existe une autre série de symptômes liés à l’angoisse et à l’agitation.

On retrouve une répartition variée de ces 2 types de symptômes selon les patients, mais ils coexistent dans de nombreux cas. Dans la dépression liée au travail, très souvent, les sujets continuent à aller travailler dans un état d’angoisse mêlé d’agitation.

Ces sujets craignent notamment, s’ils n’achèvent pas leur travail, d’être licenciés ou rétrogradés, voire de subir une diminution de salaire. Ils en viennent à ressentir l’inquiétude de ne pas pouvoir faire face aux dépenses de la vie quotidienne. De ce fait, même s’ils sont submergés d’angoisses, ils souhaitent par tous les moyens continuer à se rendre à leur travail. Dans l’évolution de ce type de tableau clinique, on observe souvent des tentatives de suicide impulsives et sous-tendues par ces angoisses. L’agitation anxieuse entraîne parfois, chez certains patients, des fugues « pseudo-hystériques », conduisant souvent à des hospitalisations en urgence, pour des crises de panique et d’hyperventilation.

Ce type de symptômes prend le devant de la scène, et le diagnostic de dépression n’est pas évoqué. Le diagnostic d’attaque de panique, ou d’état anxieux est alors le plus souvent posé par les médecins urgentistes, ainsi que par les médecins psychiatres.

Un autre symptôme est décrit par certains patients : les difficultés à écrire, en raison de tremblements des doigts en présence d’autrui (symptôme souvent décrit par les patients japonais). Pour les psychiatres Japonais, il s’agit de l’une des variantes de ce que l’on appelle « taijin kyôfushô » (littéralement phobie de l’autre), forme de phobie sociale associée à ces états dépressifs.

• Pathologie psychotique endogène

Dans ces formes de dépression avec prédominance de symptômes anxieux, l’entourage, notamment familial, se rend difficilement compte de l’état anormal de leur proche, et le patient lui-même a du mal à prendre conscience du caractère pathologique de ses troubles. Si l’on interroge ces patients, très souvent, ils ne pensent pas être malades. Ce manque de conscience du trouble est, pour l’auteur, le reflet du changement global psychique et physique lié à la pathologie psychotique endogène.

Ainsi, M. A avait mentionné dans sa lettre d’adieux, « je n’ai plus aucune compétence en rien », exprimant avec conviction des idées délirantes d’incompétence définitive, qui relève d’une dépression psychotique endogène.

Le passage vers la pathologie endogène est également perceptible chez M. B qui avait aussi la conviction de ne plus avoir les compétences requises, et exprimait fermement son souhait d’abandonner son travail. On peut interpréter ces propos comme l’ultime expression d’un désespoir lié à une pathologie endogène. J’ai pu entendre des patients rétablis renier leurs précédents propos, et dire : « j’ai bien fait de ne pas abandonner mon travail ». Dans ces cas de dépressions endogènes, les patients sont comme mus par cette « force extérieure », sans moyen de défense, de telle sorte que surviennent les idées suicidaires, voire les tentatives de suicide. C’est la raison pour laquelle il faut suffisamment prendre en compte le risque suicidaire dans la dépression liée au travail.

Le concept de dépression liée au travail possède donc selon l’auteur une composante endogène, d’où le terme de « dépression endogène liée au travail ».

Je souhaiterais à ce propos mentionner l’évolution de la théorisation psychopathologique de la dépression d’origine endogène, lors de ces quarante dernières années, au Japon.

Selon la théorie du psychopathologue Tellenbach (1961), les circonstances déclenchantes de la mélancolie seraient caractérisées par le phénomène de « Remanenz », c’est à dire « rester en arrière de ses propres demandes ». Après le début de la maladie, le patient serait alors davantage enclin à un vécu de culpabilité.

Ce modèle psychopathologique, proposé d’un point de vue anthropologique, correspond bien à la dépression liée au travail dans le Japon de la grande période de croissance économique des années 1960. Il s’agirait d’un processus de « type mélancolique », au sein de l’entreprise ou de la société, qui impose a l’employé le respect des clients. Dans cette situation, l’employé emprunterait le « typus melancholicus ». Dans le Japon actuel, ce modèle a dû être réévalué. Le contexte prémorbide, autrefois caractérisé, selon Tellenbach, par le phénomène de « Remanenz », serait aujourd’hui surtout caractérisé par un phénomène différent, visant à « rester en arrière des demandes des autres » (l’entreprise et les supérieurs), plutôt que de « rester en arrière de ses propres demandes ». II s’agirait d’un processus de « pseudo-typus melancholichus », avec, chez le sujet, un sentiment de culpabilité moins intense, et une agressivité davantage externalisée envers les supérieurs et l’entreprise.

« Phase d’ouverture » et « phase de repli »

Pour mieux comprendre les particularités de ces états dépressifs liés au travail, il faut étudier la manière dont le travailleur tente de s’adapter aux circonstances professionnelles. Cela me paraît essentiel pour le traitement et la prévention spécifique de ces états dépressifs. Lorsqu’il quitte son domicile et se rend sur son lieu de travail, l’être humain est exposé aux regards d’autrui, tandis que, lorsqu’il rentre chez lui, après le travail, il peut se reposer à son aise, et se met alors en « retrait » de la société. On peut appeler ces 2 phases, respectivement, « phase d’ouverture » et « phase de repli ». La succession de ces cycles d’ouverture et de fermeture au monde est un élément nécessaire à la vie de l’être humain. De même, les rythmes élémentaires biologiques veille/ sommeil peuvent être considérés comme appartenant, respectivement, à la phase d’ouverture et à la phase de repli.

Parmi les symptômes dépressifs, ceux relevant de l’inhibition peuvent être en partie considérés comme une certaine forme de phase de repli, où le sujet se trouve dans une position de repos, prenant du recul par rapport à son travail. Lors d’un état d’épuisement physique et psychique, les mécanismes de régulation et d’autodéfense se déclenchent, et le niveau d’activité est diminué, de façon à ce que la dépense d’énergie soit restreinte. Il existe certains cas de dépression liée au travail où les patients hypersomniaques passent leur journée à dormir. Ce genre de cas est le reflet d’une augmentation de la phase de repli.

Au contraire, l’agitation anxieuse correspond à une augmentation de la phase d’ouverture, où le travailleur, dans un état d’épuisement, prend néanmoins une position adaptée afin d’accomplir le travail demandé selon le délai et le rendement demandé. Citons le cas de M. D, âgé de 40 ans, employé dans une entreprise de télécommunications. Il travaille très tard le soir et même les week-ends. Il se plaint de réveils nocturnes, 2 à 3 heures après s’être couché, en lien avec des ruminations anxieuses à propos du travail qu’il n’a pas pu achever. Il se rend en pleine nuit, en voiture, à son entreprise, et, en cours de route, il est assailli par de violentes angoisses accompagnées de sueurs froides et de palpitations. D’une manière générale, on peut dire que les attaques de panique, ainsi que les phobies sociales liées à ces états dépressifs, apparaissent lors de la phase d’ouverture.

Si l’on hospitalise ces patients, on observe fréquemment une diminution, voire une disparition des symptômes liés à l’angoisse et à l’agitation, au profit des symptômes liés à l’inhibition. La position adaptative que le patient prend va donc déterminer la prépondérance de l’une ou l’autre série de symptômes, avec possibilité de passage de l’une à l’autre, comme cela a été le cas pour le patient précédent, qui, après la phase d’ouverture, est passé à celle de repli, ce qui a entraîné parallèlement une évolution vers un tableau clinique d’inhibition.

On peut donc résumer la question des états dépressifs liés au travail de la façon suivante : tout d’abord, en raison de l’imposition d’une surcharge de travail qui va jusqu’à diminuer le temps de sommeil, la durée de la phase d’ouverture, c’est-à-dire d’engagement à la société, est augmentée au détriment de celle de fermeture, dite phase de repli ; ceci constitue les circonstances déclenchantes de la maladie. Ensuite, apparaissent les troubles du sommeil et, notamment, les réveils nocturnes comme dans le cas du patient D, et ce avec, parfois, retour au travail en pleine nuit, ce qui témoigne également d’une prédominance de la phase d’ouverture.

La réduction de la durée et la moins bonne qualité de la phase de repli est l’une des raisons pour lesquelles, actuellement, dans la dépression des travailleurs au Japon, les formes avec prédominance d’agitation anxieuse prédominent. Les causes de ce phénomène sont les suivantes :

1. l’augmentation du niveau des exigences, et des modalités de contrôle qui deviennent de plus en plus sévères (en grande partie liées à la concurrence accrue dans le monde des affaires) ;

2. la difficulté à trouver un nouveau poste dans le cas d’une démission ou d’un licenciement ;

3. l’obligation de recevoir des appels professionnels sur son téléphone portable, même au domicile.

En conclusion, le sujet a ainsi de moins en moins d’opportunités d’être dans environnement favorable au repos.

Aspects thérapeutiques

Comme nous l’avons vu précédemment, on retrouve en tant que facteurs déclenchants de la dépression liée au travail, l’épuisement psychique et physique, ainsi que l’expérience de l’échec. Schématiquement, les grands axes du traitement correspondent point par point à ces 2 facteurs. La première étape du traitement, en réponse au premier facteur déclenchant, consiste en une « thérapie de repos » au sens d’une cure de sommeil. La deuxième étape consiste à donner pas à pas l’opportunité au patient de se réaliser, même d’une façon modeste, sur le plan personnel, afin de réparer la faille provoquée par l’expérience de l’échec. D’une manière générale, on peut dire que la première étape du traitement correspond à la phase aiguë de la dépression ; la deuxième étape consiste en une période de convalescence. Nous allons développer ces étapes, associant les soins psychothérapiques, et la coopération avec la médecine du travail.

Première étape : maintien de la phase modérée de repli

Johnson (1831), qui a proposé le concept de « wears and tears syndrome » suggérait que seuls les congés et les vacances permettaient la guérison. Il évoquait ainsi la nécessité du repos et du changement d’air. Ce concept peut aussi s’appliquer à la dépression liée au travail. Autre référence, tirée des leçons orales sur les phrénopathies du psychiatre belge Guislain (1852, pp. 13-25) : « presque tous nos patients mélancoliques sont couchés dans leur lit », « Je prescris le repos du corps », « Le lit sera, pendant toute la première période du mal, une des grandes ressources du traitement ». Il évoquait ainsi les notions de « repos corporel » et de « repos moral ». De même, le psychiatre allemand Neisser (1893) a insisté sur l’importance du repos dans le traitement des maladies mentales d’une manière générale, à la faveur d’une hospitalisation psychiatrique. La première indication de cette thérapie, selon Neisser, est la maladie mélancolique. Le concept de la mélancolie, à l’époque de Guislain, était certes large, mais on peut affirmer que le concept actuel de dépression liée au travail rejoint, sous certains aspects, la mélancolie, telle qu’elle était décrite classiquement à cette époque.

Actuellement, il est important, dans ces cas de dépression liée au travail, de laisser aux patients l’opportunité de se reposer suffisamment, sur les plans psychique et physique. De notre point de vue, la préservation de la phase de repli, avec prise de recul par rapport au travail et isolement relatif, est un élément capital du traitement, et les indications d’hospitalisation, dans ce but, sont nombreuses. À la phase précoce d’hospitalisation, la chambre individuelle est préférée aux chambres communes. Le patient passe la journée allongé dans son lit, sans obligation aucune, et peut dormir à volonté. Selon notre expérience, beaucoup de cas s’améliorent progressivement de cette simple façon. Il s’agit d’une thérapie de repos au sens large du terme. Le personnel soignant et les médecins s’abstiendront d’introduire, à cette étape, réhabilitation et activités thérapeutiques.

Dans ce premier temps de l’hospitalisation, les contacts liés au travail doivent être évités, et l’on conseille au patient de ne pas penser à son emploi. Il est souhaitable d’informer ses supérieurs et son administration de son état de santé par le biais de la médecine du travail. Il faut aussi sensibiliser les familles à ne pas précipiter la sortie d’hospitalisation et le retour au travail, voire même restreindre les visites dans un premier temps.

Le patient A, après son transfert en chambre seule dans unité psychiatrique, rapportait, après 2 semaines de repos, avoir pu enfin bien dormir, et, même s’il rêvait encore de son travail, il avait l’impression de voir ces rêves « de l’extérieur ». Dans la journée, il éprouvait encore de la fatigue, mais, après les siestes, il se sentait reposé. Il disait également : « Je me suis comme enfui de l’entreprise, je ne sais pas comment ma situation va évoluer sur le plan professionnel, mais j’arrive à ne plus trop y penser et je me sens plus calme ».

De ces propos, il ressort que le patient a pu retrouver un sommeil de qualité, et se reposer, tout en prenant de la distance par rapport à son travail. Il a pu reprendre une position de sujet propre, en dehors de son statut de travailleur. Même de nos jours, où le rythme de la vie quotidienne et du travail est de plus en plus intense, nous insisterons sur l’utilité du repos tel qu’il était respecté autrefois. Actuellement, la tendance est aux méthodes cognitivo-comportementales dans le traitement de la dépression, mais, dans certains cas, leur utilisation intensive, à la phase aiguë, entraîne une aggravation de l’état du patient. Les psychologues du travail et les médecins psychothérapeutes se doivent de comprendre la pathogénie de la dépression liée au travail et sa composante endogène, afin d’y apporter une réponse adaptée. Ce type d’approche cognitivo-comportementale ne devrait être utilisé, dans les cas de dépression liée au travail, qu’une fois la phase aiguë passée, c’est-à-dire lors de la phase de convalescence.

Récemment, se sont développés, au Japon, au sein d’hôpitaux psychiatriques, des services spécialisés dans le traitement du stress. Ces services semblent particulièrement appropriés dans le cas du traitement des dépressions liées au travail.

Dans les cas graves de dépression liée au travail, une bonne coopération avec les services d’urgence est indispensable. Au Japon, dans certains hôpitaux dépourvus de service de psychiatrie (ou encore où le niveau des connaissances en psychiatrie est faible), les cas de tentatives de suicide par intoxication médicamenteuse, ou encore d’attaques de panique, font l’objet d’hospitalisations dans un service d’urgences (ou bénéficient de consultations sans être hospitalisés), et, lorsque leurs états s’améliorent, ils sortent rapidement, sans avis psychiatrique et sans traitement. Dans l’hôpital universitaire de Jichi, tous les patients hospitalisés pour tentatives de suicide bénéficient d’un avis psychiatrique, et, parmi eux il n’est pas rare de diagnostiquer des dépressions liées au travail. Les traitements débutent souvent dès ces premières consultations aux urgences.

Deuxième étape : accomplissement personnel et passage à une phase modérée d’ouverture

Après atténuation de la fatigue physique et psychique, il s’agit d’encourager le patient à se promener, à aller faire quelques achats, ou aussi, dans la mesure où cela n’est pas encore trop difficile pour lui, de participer aux activités thérapeutiques du service. Dans le service de psychiatrie de Jichi, nous avons pu constater que de nombreux patients s’amélioraient par le biais de promenades quotidiennes, matinales ou en soirée, aux alentours de l’hôpital, avec augmentation progressive de la distance parcourue. Il s’agit, pas à pas, au sens propre et figuré, du terme de « fouler la terre », de retrouver la sensation de son propre corps et du temps, afin de retourner à un rythme de vie originel.

D’autres activités thérapeutiques contribuent efficacement au rétablissement, tels que le collage, le dessin, pour réaliser des productions personnelles, la musicothérapie, ou encore les groupes de parole afin de favoriser l’expression verbale.

De notre point de vue, les promenades, puis ces diverses activités thérapeutiques sont aisées à mettre en œuvre, et représentent une bonne occasion d’accomplissement personnel, certes modeste, mais utile à la guérison. Parfois, on observe que le patient, dans un environnement sécurisant, libéré du travail, et sous médicaments antidépresseurs, peut basculer vers le pôle inverse, hypomaniaque ou même maniaque (Abe et Kato, 2000). Il faut tenir compte de ce risque de façon à ce que la participation aux activités ne favorise pas une régression sur un versant maniaque, ce qui serait préjudiciable sur le plan thérapeutique.

Explications au patient sur sa maladie, narration et écoute

Il est nécessaire de donner des explications claires au patient concernant son état, ainsi qu’à son conjoint et à ses proches, et de s’efforcer d’obtenir une bonne compréhension de leur part. Cela peut se faire au début et en cours d’hospitalisation, mais aussi au moment du transfert du service des urgences. Le patient pourra facilement comprendre, si on lui explique de façon appropriée, qu’il s’agit d’une sorte de « maladie psychosomatique du cerveau », causée par la charge excessive de travail.

Actuellement, au Japon, la dépression, comme le trouble panique, est devenue une maladie familière pour le grand public, par sa grande médiatisation. Elle est moins stigmatisée qu’autrefois, et actuellement moins que les psychoses, à l’exception de certaines régions rurales où cette stigmatisation persiste. De ce fait, les patients acceptent maintenant plus facilement le diagnostic de dépression.

Dans les cas de dépressions d’intensité légère, il est possible de mener les soins en ambulatoire, en donnant une information claire sur le diagnostic et le traitement, ce qui permet, dans certains cas, une sédation importante de l’angoisse. Dans les cas de gravité moyenne, avant d’envisager l’hospitalisation, nous expliquons au patient la nécessité de s’absenter du travail. Il n’est pas rare qu’avec un congé, même court, de 2 semaines par exemple, on puisse voir des patients s’améliorer. Cependant, certains diront avoir trop de travail et prétendront ne pas pouvoir se mettre en arrêt de travail. Dans ces cas où l’on ne peut obtenir le consentement du patient, il est nécessaire de respecter, dans un premier temps, sa volonté, et de s’en remettre à son jugement. Bien évidemment, cela ne s’applique pas en cas d’idées suicidaires exprimées ou rapportées par le conjoint ou la famille. Si le médecin insiste d’une façon trop catégorique, le patient, blessé dans son amour propre, risque d’éprouver, à nouveau, un sentiment d’échec. Après quelque temps, le patient finit par suivre généralement l’avis du psychiatre.

Dans les cas où ces patients, souffrant de dépressions d’intensité moyenne, sont hospitalisés, il faut s’efforcer de rapidement proposer des activités. En effet, ces patients qui, avant d’être hospitalisés, étaient très actifs professionnellement, peuvent, à l’inverse, s’aggraver du fait d’une injonction de repos et d’une limitation comportementale trop stricte. Il est important d’adapter les activités à chaque patient, selon son niveau « d’énergie vitale » disponible, de sorte que le patient puisse se réaliser personnellement, en fonction de son état pathologique.

Certains patients disent ne pas comprendre pourquoi ils font ce type de travail, ou encore qu’ils subissent des reproches dont ils ne comprennent pas le motif. Ces émotions négatives à l’encontre de l’entreprise et des supérieurs peuvent, si elles s’accumulent, être une entrave à la guérison. Il est souhaitable que le médecin prenne une attitude d’écoute attentive, et prête attention, de manière empathique, à ce sentiment de mécontentement. La verbalisation, devant le médecin, du sentiment d’avoir consacré toute son énergie à ce travail, et de n’avoir aucune considération en retour, ne peut être, en soi, une étape thérapeutique.

Après une certaine amélioration de leur état, les patients disent souvent ne pas comprendre pourquoi ils doivent continuer à faire ce travail, et se plaignent d’être incompris par leurs proches. Lorsqu’ils viennent en consultation ambulatoire, ils disent qu’elle représente « un moment d’apaisement », et que le fait d’être écouté par leur médecin leur est bénéfique. Ce type de psychothérapie, dite de soutien, est efficace dans un nombre non négligeable de cas, et, bien qu’il s’agisse de dépression d’origine endogène, il est important de laisser les patients s’exprimer et de leur prêter une oreille attentive. Venir en consultation permet de s’éloigner quelque temps du travail ou du foyer familial, et représente un moment précieux pour le patient.

La coopération avec les employeurs et la médecine du travail

Une fois le retour au travail envisagé, il est souhaitable de rencontrer à nouveau le supérieur hiérarchique du patient, ainsi qu’un représentant des ressources humaines de l’entreprise, afin de leur donner quelques explications concernant l’état du patient. Ne sachant pas parfois de quelle façon s’adapter à la situation, il leur est indispensable d’avoir l’avis du médecin. Il peut être utile d’évoquer, avec eux, la prise en compte de la santé mentale des travailleurs par le biais de l’aménagement de la loi sur la sécurité des travailleurs que nous avons mentionnée, et de leur suggérer un éventuel changement de poste. Cette coopération avec les représentants du travail est aussi une part du traitement, et, souvent, faute de temps, les psychiatres délèguent cela à l’assistante sociale, mais il est préférable que le médecin participe, au moins dans un premier temps, à ces échanges. La relation avec le supérieur hiérarchique a une grande influence sur la qualité du retour au travail dans un nombre important de cas. Il est important que le psychiatre s’efforce de réfléchir, avec le médecin du travail, aux possibilités d’adaptation de postes. Le cas suivant peut servir d’illustration à ce sujet.

M. F, un trentenaire sérieux et régulier dans son travail, consulte en raison d’un fléchissement thymique et d’une perte de confiance en ses capacités, depuis qu’il a commencé à travailler sous la direction d’un nouveau supérieur très énergique, qui l’apprécie mais qui a aussi de fortes attentes envers lui. Des reproches lui sont adressés à plusieurs reprises par ce supérieur, et ce à voix haute, et devant ses collègues, pour des tâches non achevées. Le médecin demande au supérieur de venir le rencontrer, et lui transmet, de façon neutre, avec l’accord du patient et dans le respect du secret médical, des informations concernant son état ainsi que sur l’origine des troubles. Le cadre s’étonne, et explique n’avoir jamais eu l’intention de blesser, qu’il faisait simplement son travail de dirigeant. La possibilité d’une mutation a, ensuite, pu être envisagée et le patient a pu reprendre son travail.

Les traitements médicamenteux

Nous avons expliqué l’importance du repos à la phase aiguë des états dépressifs endogènes liés au travail. Néanmoins, l’usage d’antidépresseurs reste nécessaire. Les antidépresseurs tricycliques, tels qu’ils étaient utilisés traditionnellement, comme l’imipramine, ont pour fonction d’apaiser l’excitation et de mettre le cerveau au repos.

L’auteur voudrait faire remarquer que les antidépresseurs aident au repos et à la détente, contrairement à l’idée qu’ils favoriseraient l’activation du corps et de l’esprit. Il a été observé, au niveau sous-cortical et limbique, que le métabolisme du glucose est ralenti par l’action des antidépresseurs, cette observation laissant suggérer que les antidépresseurs contribuent au repos physique et psychique. En pratique, les patients ayant bénéficié de ces traitements disent se sentir apaisés et capables de se reposer, mais ils se plaignent souvent aussi de somnolence diurne.

La classe plus récente des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), ayant moins d’effets indésirables, représente le premier choix pour la prescription d’antidépresseurs. Ils semblent cependant inférieurs aux antidépresseurs tricycliques sur le plan du repos cérébral. On peut déduire des paroles de certains patients sous IRS, qu’ils évoquent un sentiment d’irritabilité lorsqu’ils sont inactifs, les obligeant à être en activité de façon permanente. C’est ce qu’on appelle le « syndrome d’activation ». Selon nous, il est préférable, dans les cas graves de dépressions liées au travail, de prescrire, en premier choix, les antidépresseurs tricycliques tels que la clomipramine ou l’amoxapine.

L’auteur souhaite mentionner que, parmi les patients souffrant de dépressions liées au travail, un grand nombre sont initialement des personnes actives, avec un niveau élevé « d’énergie vitale » (Dynamik) au sens de Janzarik (1988), et on peut constater des troubles bipolaires, au moins au niveau latent, chez certains de ces patients. Dans ces cas, il est préférable de prescrire, de plus, un stabilisateur d’humeur. Évidemment, en cas d’antécédents maniaques connus, il faut prescrire un stabilisateur d’humeur en première intention, en association avec le traitement antidépresseur.

Références