© GEPPSS 2011

Longtemps appelé instabilité psychomotrice, ce syndrome est nommé hyperkinésie avec trouble de l’attention dans la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA) (Mises et al., 2002) et trouble déficitaire de l’attention avec hyperkinésie (TDAH) dans la classification américaine du DSM-IV-R (APA, 2003). Les personnes atteintes de TDAH présentent un ensemble de trois signes fonctionnels : l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité. Ce syndrome se caractérise par un mode persistant, plus fréquent et plus sévère que ce qu’on observe chez les sujets d’un niveau de développement similaire.

Cette affection est souvent responsable de difficultés scolaires, d’autant qu’elle s’accompagne de perturbations de la coordination motrice et de perturbation de la vie psychique et affective et/ou relationnelle.

Certains auteurs mettent l’accent sur un dysfonctionnement préfrontal à conséquences motrices tel que le modèle de Barkley (1997) d’inhibition comportementale. D’autres, comme Ajuriaguerra (1980), le définissent comme la résultante des symptômes d’un trouble affectif et/ou relationnel.

Ce syndrome TDAH est donc un syndrome à deux versants (moteur et psychique) confirmant l’intérêt d’une approche psychomotrice.

La littérature est restreinte et essentiellement mono-source. En dehors de monographies décrivant l’abord par le jeu, les articles qui ne sont pas rédigés par ce groupe sont souvent des reprises. Nous n’avons pas retrouvé d’étude sur approche sensorimotrice et hyperactivité.

Sémiologie, diagnostic et évaluations

Pour parler d’enfant TDAH, les diverses observations d’une équipe multidisciplinaire doivent être rassemblées à la recherche d’une convergence. Le diagnostic demeure clinique, il ne se fonde pas sur une batterie de tests psychomoteurs mais prend en compte les relations familiales et scolaires avec les enseignants et nécessite l’apport du point de vue de différents professionnels (Allais, 2010).

L’évaluation de l’attention est confiée au neuropsychologue, mais le psychomotricien peut également relever des troubles de l’attention, en se basant sur les critères du DSM-IV (1994), lors de ses propres évaluations.

Ces critères correspondent à l’association de deux groupes de symptômes l’inattention et l’impulsivité-hyperactivité.

• L’inattention est le symptôme le plus constant, parfois au premier plan, parfois masqué par l’agitation et l’impulsivité. Elle se traduit par une difficulté à rester concentré sur une activité (difficulté à filtrer les distracteurs), mais aussi par des difficultés à intégrer les consignes et à s’organiser.

• L’hyperactivité est souvent évidente. L’enfant présente une excitation psychomotrice, des activités désordonnées et inefficaces. L’agitation concerne la motricité globale.

• L’impulsivité se manifeste chez un enfant qui réagit trop vite, sans réfléchir ni mesurer les conséquences de ses actes. Il ne peut inhiber ou différer une réponse, n’attend pas la fin des questions pour y répondre, a du mal à laisser faire et parler les autres. Dans les activités cognitives, il a tendance à bruler les étapes de raisonnement (Albaret, 1996). À ce tableau, s’associent souvent des conduites à risque.

Ces symptômes génèrent des remarques négatives de son environnement qui engendrent de nouveaux troubles (mauvaise estime de soi, dépression, replis sur soi…)

Sémiologie psychomotrice

Face à l’ensemble des troubles divers de l’enfant avec TDAH, syndrome carrefour de troubles psychiques et de la motricité, le psychomotricien tient une place importante dans la démarche diagnostique et la prise en charge du patient.

Au niveau des troubles psychomoteurs nous trouvons :

Des troubles toniques

Présence d’une dysharmonie tonique et d’une atteinte de l’organisation tonique. J. Bergès (Boscaini, Saint-Cast, 2010) distingue deux types d’instabilités en fonction de l’état tonique. D’une part, les instables avec état tensionnel caractérisé par une hypertonicité et des blocages respiratoires. Le mouvement oscille entre retenue et explosion vive. D’autre part, les instables avec état de déhiscence, l’hypotonie entrainant une incapacité d’activités coordonnées dans un cadre limité; l’instabilité apparaît comme une quête des frontières corporelles et psychique.

Des troubles praxiques

La maladresse manifeste le manque d’élaboration motrice du sujet, c’est l’improductivité de l’instable. Cette maladresse traduit le manque d’intégration corporelle et d’adaptation gestuelle aux contraintes de l’environnement.

Des troubles de la représentation du corps

L’enfant instable donne l’illusion d’une motricité maitrisée car il est toujours en mouvement, mais cette motricité est en réalité maladroite, inadaptée et ne lui permet pas de se construire un schéma corporel cohérent. De plus, l’image du corps est souvent dévalorisée. Ils vont avoir une tendance à anticiper l’échec, à s’auto-déprécier, à se présenter sous l’angle d’une immaturité corporelle en décalage avec leur âge réel. Cette sous-représentation du corps entraîne une utilisation stéréotypée de certaines parties du corps qui peuvent être surinvesties.

Des troubles spatio-temporaux

L’inconsistance du schéma corporel et le manque de repères sur le corps propre qui en découle entravent l’élaboration de repères spatiaux (Boscaini, Saint-Cast, 2010). L’enfant a des difficultés à dérouler dans le temps et l’espace une activité motrice simple. Il reste dans l’immédiateté du fait de l’impulsivité et de l’inattention. Il peine à saisir le déroulement d’une activité et se situe difficilement dans le temps.

Par ailleurs, chez l’enfant TDAH nous retrouvons fréquemment des troubles associés : des troubles oppositionnels (comportement d’opposition et intolérance à la frustration), des troubles des conduites (agressivité, difficultés relationnelles) et des troubles émotionnels ou dépressifs. Aussi, en tant que psychomotricien nous pouvons également être amenés à voir ces enfants dans ce contexte là.

Le diagnostic ne peut être posé qu’après une confirmation de la présence des signes depuis plus de six mois et dans deux environnements distincts comme l’école et la maison (Allais, 2010).

Évaluation

L’examen psychomoteur a pour but d’apprécier la composante motrice du trouble et ses différentes manifestations, de déterminer la présence ou non d’autres troubles associés. La liste suivante n’est pas exhaustive, il existe d’autres tests, de même que tous ne sont pas à faire passer du fait de leur domaine d’évaluation proche.

L’examen du tonus

Il permet d’observer une éventuelle hypotonicité ou une hypertonicité afin de repérer le type d’instabilité de l’enfant, défini par Bergès. Le psychomotricien pourra aussi noter s’il y a présence de syncinésies, de réactions de prestance, de paratonies, et/ou de tremblements.

Le Lincoln-Ozeretsky

Dans le domaine des coordinations générales et du développement psychomoteurs, nous trouvons le Lincoln-Ozeretsky qui permet d’évaluer les possibilités motrices. Grâce à ses nombreuses mises en situation, ce test peut mettre en évidence l’impulsivité à plusieurs reprises. On pourra noter si l’enfant répond rapidement mais n’exécute qu’une partie de la consigne ou bien s’il s’interrompt rapidement pour demander ce qu’il faut faire. On pourra aussi observer la qualité du contrôle lors de l’exécution d’une tâche qui doit être accomplie lentement.

Le M-ABC de Albaret et Soppelsa

Il permet de tester la dextérité manuelle, la maîtrise de balles et les équilibres statiques et dynamiques, en vérifiant la précision des mouvements et les possibilités de coordination. Il mettra également en évidence l’impulsivité. Il pourra aussi permettre de voir comment l’enfant met à profit les essais qui sont à sa disposition et ainsi mettre en évidence les stratégies (plus ou moins intellectualisées) utilisées.

L’échelle de coordination motrice de Charlop-Atwell

Elle permet comme son nom l’indique d’évaluer les coordinations motrices, des enfants d’âge préscolaire entre 3 et 6 ans.

L’EMG

En ce qui concerne les praxies, l’EMG (Évaluation de la Motricité Gnosopraxique) (Vaivre-Douvret, 1997) permet d’étudier l’efficience gnosopraxique distale et digitale et de mesurer les capacités d’adaptation motrice. L’enfant instable, par le manque d’attention, peut effectuer des réponses inadéquates ou des positions aberrantes. Ce test permet également de rendre compte de la maladresse chez ces enfants. Cette maladresse traduira alors un manque d’élaboration de plan moteur, mais également un manque d’intégration corporelle et d’adaptation gestuelle.

Le test de la figure de Rey

Il fait appel à l’intelligence générale du sujet, ainsi qu’à ses aptitudes à la structuration perceptive. Il évalue l’activité perceptive, la graphomotricité et les praxies constructives ainsi que la mémoire de travail, l’attention, les capacités de synthèse et la rétention mnésique.

Le dessin du bonhomme de Goodenough

Il permet de visualiser comment l’enfant perçoit son corps. Chez les enfants instables, on peut parler d’une sous-représentativité du corps. Elle concerne à la fois le schéma corporel et l’image du corps. Ces enfants qui ont souvent tendance à se représenter avec une certaine immaturité. De plus ce test permet de tester le versant grapho-moteur, souvent médiocre chez les enfants instables.

L’épreuve du rythme de Stamback

Elle étudie les difficultés de structuration temporelle. La reproduction de structures rythmiques permet de voir comment l’enfant s’engage dans l’action perceptivo-motrice et de juger de l’existence d’un contrôle moteur ou de l’impulsivité.

Le test des rythmes frappés et tapés de Soubiran

Il nous aide aussi à comprendre cette composante temporelle chez l’enfant hyperactif.

Le test de Santucci et le test de Bender

Les épreuves graphiques d’organisation perceptive regroupe notamment la figure de Rey mais aussi le test de Santucci (4-6 ans) et le test de Bender (6-14 ans). Ils sollicitent la motricité graphique, les praxies, la représentation spatiale et l’organisation graphomotrice.

Le test de Marthe Vyl

Il nous aide à appréhender les difficultés d’orientation spatiale des enfants.

Le processus de latéralisation est souvent entravé chez les enfants instables, il est donc nécessaire grâce à un test de vérifier si ce processus est abouti ou non.

Tests de latéralité

Divers auteurs nous proposent des tests. Celui de M.Auzias étudie la latéralité fonctionnelle manuelle et aide l’enfant à choisir la main pour l’écriture. A.J. Harris test en plus de la dominance latérale manuelle, celle des yeux et des pieds. Head ajoute quant à lui la notion de réversibilité.

Le BHK

Pour finir, il est important d’évaluer l’écriture. Le BHK, l’échelle d’évaluation rapide de l’écriture chez l’enfant (Charles, Soppelsa and Albaret, 2004) par sa simple mise en œuvre et son court temps de passation est idéal pour un bilan avec un enfant TDAH.

Prise en charge et pratique

Abord thérapeutique

La thérapie psychomotrice est une action globale qui utilise les possibilités de mouvement du corps, d’expression et de relation. Elle vise à l’harmonie des fonctions motrices et psychiques prenant en compte les dimensions corporelle, cognitive, affective et identitaire. Elle s’adresse à l’individu dans sa globalité et lui permet de restructurer l’ensemble de sa personnalité. L’abord thérapeutique par la psychomotricité s’inscrit dans un traitement multimodal, associant les approches psychologique (psychopédagogique, psychothérapeutique), médicamenteuse, éducative et rééducative. L’objectif est de soutenir la construction de la pensée en favorisant le déplacement de l’énergie investie dans les mouvements désordonnés du corps vers une pensée liée et contenue. Dans les prises en charge individuelles par le jeu libre et les groupes thérapeutiques auxquelles participent les psychomotriciens (Ramelli, 2007), la relation affective est un levier sur lequel s’appuie le clinicien pour accompagner l’enfant dans son évolution. Cette relation demeure la toile de fond de tout travail avec l’enfant mais ne sera pas développée dans cet article qui cible les pratiques spécifiques du psychomotricien.

Mise en route de la prise en charge

Les psychomotriciens travaillent uniquement sur prescription médicale. De ce fait, nous dépendons d’un médecin extérieur adressant l’enfant en psychomotricité ou du médecin de l’institution, ou bien dans les établissements médico-sociaux ambulatoires d’une organisation permettant aux consultants psychologues et médecins de poser une indication de psychomotricité. Jean-Pierre Allais (2010) amène la question très pertinente de la demande de soins. Souvent ce ne sont pas les enfants qui demandent mais bien les parents, peut-être eux mêmes poussés par l’école ou un tiers. Il est important de revenir sur ce questionnement afin que les parents participent au projet de soins et qu’un réel travail en association puisse commencer. Le psychomotricien décide alors si la thérapie sera individuelle ou en groupe. Le groupe offre la possibilité d’échange et d’interaction avec d’autres enfants.

Techniques utilisées lors des prises en charge de l’enfant TDAH

Organiser-gérer le temps/espace de la séance

Avant tout, il faut organiser l’espace et le temps de la séance (Albaret, Soppelsa, 2003). Au début de la prise en charge il s’agit de multiplier les mises en situation de courte durée car l’enfant va passer rapidement d’une activité à l’autre. L’installation d’une grosse horloge ou d’un planning d’activités à suivre permet à l’enfant de mieux repérer les temps de la séance, de savoir « où il en est ». Le psychomotricien peut laisser à l’enfant le choix des activités de la séance. Lorsque l’enfant devient opposant, il sera plus facile de lui rappeler ce qu’il faut faire car ce seront ses choix. Le rangement de matériel après chaque utilisation permet d’instaurer un certain cadre et évite à l’enfant d’être distrait par ces objets laissés. L’équilibre entre les activités à composantes perceptive et activités à composante motrice est recommandé pour une meilleure harmonie dans le déroulement, et pour que l’enfant ne se lasse pas.

Programmes d’auto-instructions (Albaret, 2006)

Ces programmes entrent dans une approche comportementale de l’enfant hyperactif. Dans un premier temps l’adulte donne des instructions à l’enfant pour régler son comportement moteur. Dans un deuxième temps l’enfant intériorise et utilise ces consignes pour contrôler lui même ses activités motrices. Ces programmes d’auto-instruction sont des sortes de stratégie de pensée ou de guide procédural mis en place pour régler les problèmes. Ils se déroulent classiquement en 5 phases :

• Exécution d’une tâche par l’adulte en se parlant lui même à voix haute. L’enfant observe et écoute. Par exemple « je prends la balle rouge dans la caisse, je marche jusqu’au cerceau, je pose la balle à l’intérieur du cerceau »;

• Le sujet exécute la tâche sous la direction de l’adulte dont les commentaires accompagnent l’action;

• Le sujet exécute seul la tâche et se parle à voix haute;

• Le sujet refait la même chose mais cette fois à voix chuchotée;

• En dernier lieu, l’enfant utilise le langage mental et ne montre aucun signe externe de verbalisation.

Il réutilisera alors cette stratégie seul, en situation réelle.

La gestion des aptitudes inhibitrices et l’importance des phrases contrôle

Selon Soppelsa et Albaret (2003) l’objectif est de réguler l’impulsivité et de proposer à l’enfant de s’entraîner (d’apprendre à l’enfant) à inhiber un comportement et à différer la réponse. Différents exercices peuvent être proposés comme dire à l’enfant de faire le contraire de ce qu’on lui demande, si le psychomotricien fait deux gestes demander à l’enfant d’imiter le deuxième seulement, demander à l’enfant de toujours faire tel ou tel geste avant d’imiter l’adulte ou d’émettre la réponse. L’adulte peut aider l’enfant par la répétition interne de phrases contrôle comme « si on me dit de faire cela, alors je vais faire le contraire, c’est-à-dire… », « je dois attendre la fin du deuxième mouvement avant de l’imiter » « j’attends la fin de la phrase, je fais mon geste, puis je réponds ». Cependant ce processus semble fastidieux et certainement fatiguant pour l’enfant impulsif.

Le renforcement social et matériel de l’activité choisie par l’enfant

Il doit être présent dès les premières séances et émis directement après l’action réussie accomplie (Albaret, et Soppelsa, 2003). Si l’inattention est massive il faut en plus une couverture verbale. Il s’agit de « noyer » l’enfant sous un flot de parole concernant ses actes, en faisant ressortir au maximum les côtés positifs de sa réalisation. Les enfants TDAH préfèrent souvent une petite récompense tout de suite à une plus grande plus tard. Ils ont besoin de gratification et satisfaction immédiate.

Différents axes de prise en charge psychomotrice : les médiations

La relaxation

Cette médiation est difficile à utiliser dans un premier temps car elle renvoie au vide mortifère de l’immobilité. Cependant elle permet de diminuer la tension musculaire souvent élevée et de fournir un moyen de contrôle de l’impulsivité par concentration sur des informations corporelles. Il faudra prévoir un grand nombre de séances pour avoir des résultats, surtout si elles se font en dehors de la salle de psychomotricité où l’enfant a l’habitude d’évoluer.

Jeux d’attention

Ces jeux permettent de développer les capacités attentionnelles, perceptives, auditives, visuelles et tactiles. L’activité suivante stimule l’attention et l’amène à se poser. Le psychomotricien lui propose d’écouter une bande sonore (musique, sons de la nature, dialogues) et de repérer un son en particulier, un instrument, la voix d’une personne, un détail sonore. Les jeux d’attention visuelle consistent quant à eux à repérer un élément dans une image. Pour développer la sensibilité tactile, on peut proposer un jeu dans lequel il faut chercher une certaine forme dans un sac. La consigne peut être visuelle ou auditive. Cela nécessite de la part de l’enfant un temps entre la représentation intellectuelle et l’acte moteur.

Jeux de briques et de construction

L’objet de ces jeux est de travailler sur les notions de contenance, dedans/dehors et de limites. Le psychomotricien propose des cubes et des briques en matière souple ou en carton, ou encore des tissus pour que l’enfant ne se fasse pas mal. L’enfant et l’adulte peuvent réaliser ensemble une maison, puis entrent, sortent. Le psychomotricien rappelle la règle primordiale “on ne se fait pas mal et on ne fait pas mal à l’autre”. Lors du déroulement des activités le psychomotricien devra garder une souplesse pour s’adapter à l’enfant et à ce qu’il amène dans le jeu et ne pas se montrer rigide dans l’énoncé des règles du jeu. Il doit prendre l’enfant là où il est avec son envie et ses capacités du moment, afin d’éviter une réaction d’opposition. Toutefois, l’adulte a en tête les règles à ne pas dépasser, ses propres limites et la protection du patient et du thérapeute.

Parcours psychomoteur

Les parcours stimulent l’intelligence spatiale de l’enfant, ses coordinations, son équilibre statique et dynamique. Ils font appel à la motricité et à la capacité de représentation de l’enfant. Dans un premier temps, l’enfant effectue le parcours qu’il a inventé avec l’aide du psychomotricien, afin d’inscrire dans son corps l’expérience. Ensuite, il représente sur une feuille ce parcours. Dans un second temps, il commence par dessiner le parcours puis le réalise. L’objectif est de l’amener progressivement à penser l’acte avant de le réaliser et à stimuler ainsi ses capacités de représentation qui lui font défaut et à introduire un temps intermédiaire entre la pensée et l’acte. L’enfant peut ainsi observer les déplacements effectués par le thérapeute puis les reproduire de façon motrice ou graphique.

Jeux d’appuis, de pousser/repousser, d’enveloppement

Ces jeux permettent de travailler : le schéma corporel en faisant varier les points de pression sur le corps, les appuis corporels : je m’appuie sur les fesses, sur les pieds, sur les bras, etc.

Le soutien : je m’appuie sur toi, tu t’appuies sur moi, je m’appuie au sol, contre le mur, sur un ballon. La régulation tonique : comment ça fait quand je m’appuie fort, doucement, juste assez pour qu’aucun ne tombe. La contenance : je t’enroule dans le tapis, le tapis est sur toi, sur moi, sous toi.

En faisant varier tous ces paramètres, cela évite à l’enfant une attention soutenue pendant un temps trop long. Ces activités sont également suffisamment motrices pour susciter son intérêt. Enfin, l’introduction d’objets, comme un ballon et un tapis permettent de médiatiser la prise en charge et l’introduction d’une distance entre le patient et le thérapeute.

Sensorimotricité

La sensorimotricité selon André Bullinger fait appel à l’intégration des flux, émissions continues et orientées d’un agent susceptible d’irriter une surface. Ces flux sensoriels peuvent être tactiles, vestibulaires, visuels, auditifs, olfactifs. Cette approche se base sur les modes d’organisation et des potentialités de l’enfant et joue sur les moyens dont il dispose pour interagir avec l’environnement. La sensorimotricité concerne l’ensemble des sensations, des perceptions, des réactions qui produisent le mouvement volontaire. L’activité motrice (le comportement) bien adaptée et bien régulée commence par un contact sensoriel avec l’environnement. C’est pourquoi la prise de conscience des informations sensorielles et leur traitement pourrait améliorer les fonctions cognitives attentionnelles et motrice de l’enfant.

Conclusion

Le TDAH est une pathologie bien connue mais ses liens avec la psychomotricité ne sont pas encore évidents comme en témoigne la pauvreté de la littérature traitant des deux sujets.

« La prise en charge en psychomotricité est incontournable dans l’abord multidisciplinaire et il est essentiel que les familles soient parties prenante du suivi rééducatif » (Marquet-Doléac, Soppelsa, Albaret, 2008).

Cette revue de la littérature confirme l’intérêt de conduire des études empiriques (ou par groupe) en psychomotricité du TDAH car nous avons essentiellement des monographies cliniques et opinions d’experts. De plus, l’utilisation de l’approche sensoriomotrice dans le TDAH paraît être une piste intéressante.

Références