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Accueil Tous les numéros Volume 50 / Numéro 1 (janvier-mars 2011) Perspectives Psy, 50 1 (2011) 49-54 Full HTML
Numéro
Perspectives Psy
Volume 50, Numéro 1, janvier-mars 2011
Page(s) 49 - 54
Section Instabilité et déficits d’attention : Diagnostic et prise en charge
DOI https://doi.org/10.1051/ppsy/2011501049
Publié en ligne 24 mai 2011

© GEPPSS 2011

L’instabilité est l’un des motifs les plus fréquents de consultation en pédopsychiatrie. La demande de consultation peut venir de la famille ou de l’école, motivée par l’un des pôles de l’instabilité (ou les deux) : le pôle moteur et le pôle des capacités attentionnelles. Un enfant est instable sur le plan moteur quand il ne cesse d’être en mouvement. L’instabilité psychique, ou l’inattention, renvoie quant à elle à l’existence d’une distractibilité et de difficultés de concentration significatives (Abou Abdallah, 2008; Marcelli, 2009).

Épidémiologie

Le Trouble Déficit Attentionnel/Hyperactivité (TDAH), caractérisé par une instabilité motrice, une impulsivité et des difficultés de concentration, compte parmi les troubles les plus fréquents de l’enfance puisqu’il touche 3 à 6  % des enfants d’âge scolaire (Anderson, 1987), si l’on se base sur les critères du DSM-III. L’introduction du DSM IV a contribué à une augmentation des chiffres de prévalence, comme le montre une étude portant sur plus de 8000 enfants : la prévalence évaluée à partir de questionnaires donnés aux enseignants est de 7,3  % avec les critères du DSM-III-R, et atteint le chiffre de 11,4  % avec ceux du DSM IV (Wolraich, 1996). Cela s’expliquerait par l’inclusion dans le DSM du sous-type inattention prédominante et du sous-type hyperactivité-impulsivité prédominante (American Psychiatric Association, 2003; Wolraich, 1996). Ce trouble a une nette prédominance masculine : sexe ratio de 2 : 1 à 9 : 1 selon le type (le type inattentif semble avoir un sex ratio moins marqué) et la structure d’accueil (par exemple, les enfants adressés en consultation sont plus souvent des garçons) (American Psychiatric Association, 2003).

Classifications diagnostiques internationales

La classification DSM-IV-TR distingue trois sous-types : hyperactivité-impulsivité prédominante, inattention prédominante et mixte.

• Le type inattention prédominante suppose la présence de six des neufs symptômes d’inattention (incapacité à soutenir l’attention au travail ou dans les jeux, changement fréquent d’activité sans en terminer aucune, difficultés d’organisation, étourderie, distractibilité, oublis fréquents…).

• Le type hyperactivité-impulsivité prédominante suppose la présence de six des neufs symptômes d’hyperactivité-impulsivité (hyperactivité : se tortille, se lève, court, parle trop, fait trop de bruit; impulsivité : interrompt les autres, ne peut pas attendre son tour, n’écoute pas les consignes…). L’impulsivité peut être source d’accidents et conduire le sujet à se mettre en danger.

• Le type mixte consiste en une coexistence des deux types précédents.

Le DSM-IV-TR distingue également une autre entité : le Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité non spécifié (TDAH ns), catégorie réservée aux troubles avec symptômes évidents d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité, qui ne remplissent pas tous les critères du TDAH (American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, 2003).

Les critères diagnostiques de la CIM-10 (Classification de l’Organisation Mondiale de la Santé) sont presque les mêmes que ceux du DSM-IV, mais l’algorithme diagnostique est très différent, avec une définition de la catégorie beaucoup plus étroite dans la CIM-10. Les critères de la CIM-10 exigent au moins six symptômes d’inattention, au moins trois d’hyperactivité et au moins un d’impulsivité. Il n’existe pas de sous-types dans la CIM-10 mais un seul type, se rapprochant le plus du sous-type mixte du DSM-IV. Le trouble est appelé « Perturbation de l’Activité et de l’Attention », et il est inclus dans la catégorie des « Troubles Hyperkinétiques ». La CIM-10 précise que le terme « trouble déficitaire de l’attention » n’a pas été retenu pour les raisons suivantes : « 1– il implique une connaissance des processus psychopathologiques en cause, ce qui n’est pas encore le cas, et 2– il incite à inclure dans cette catégorie diagnostique des enfants sujets à des préoccupations anxieuses, ou des rêveurs apathiques, dont les difficultés sont probablement de nature différente ». La CIM-10 met donc en avant les symptômes reliés à l’hyperactivité puisqu’elle appelle ces troubles « troubles hyperkinétiques » (Organisation Mondiale de la Santé, 1992).

Cliniquement, le tableau peut être variable d’un enfant à l’autre et chez un même enfant en fonction de la situation. Pour cela, il est nécessaire d’avoir le point de vue des parents, mais aussi celui de l’école. Ces enfants ont généralement une mauvaise estime d’eux-mêmes (Braconnier, 2006).

Critères du DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2003)

Présence, soit de (1), soit de (2)

1. Au moins six de ces symptômes d’inattention ont persisté pendant 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.

Inattention

  1. Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités;

  2. a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux;

  3. semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement;

  4. souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition ni à l’incapacité de comprendre les consignes);

  5. a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités;

  6. souvent évite, a en aversion ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison);

  7. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par exemple : jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils);

  8. souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes;

  9. a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

2. Au moins six de ces symptômes d’hyperactivité-impulsivité ont persisté pendant 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.

Hyperactivité

  1. Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège;

  2. se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il doit rester assis;

  3. souvent court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice);

  4. a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir;

  5. est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts »;

  6. parle souvent trop.

    Impulsivité

  7. Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée;

  8. a souvent du mal à attendre son tour;

  9. interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple : fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

    1. Certains des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité ayant causé une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans.

    2. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d’environnement différents (par exemple à l’école – ou au travail – et à la maison).

    3. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

    4. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (par exemple trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

Comorbidité

Une notion apportée par les études épidémiologiques est l’importance des symptômes et troubles associés :

  • Troubles des apprentissages (retard de langage oral ou du langage écrit), retrouvés dans près de 40 % des cas (Klassen, 2004),

  • Mais surtout des troubles du comportement : le trouble oppositionnel avec provocation (65 % des cas) et le trouble des conduites (22 % des cas) (Biederman, 1996),

  • On signale l’association de troubles anxieux (25 % des cas) et/ou dépressifs (environ 30 % des cas), de syndrome de la Tourette, de retard de développement, et de trouble de personnalité limite (Biederman, 1991).

  • On peut trouver également une association avec des troubles du sommeil ou avec l’énurésie (Braconnier, 2006).

Selon la CIM-10, l’association au trouble des conduites n’est pas une simple comorbidité : elle caractérise un syndrome considéré comme spécifique, et appartenant au groupe des troubles hyperkinétiques : « le trouble hyperkinétique et trouble des conduites » (Organisation Mondiale de la Santé, 1992).

La fréquence des comorbidités soulève la question de l’univocité et des frontières de ce trouble : entité ou symptôme à réinscrire dans un fonctionnement psychopathologique perturbé ? (Braconnier, 2006).

Diagnostic différentiel

Un grand nombre d’études publiées sur les facteurs associés au TDAH évaluent les troubles du comportement perturbateur de l’enfant (disruptive behaviour), dans leur sens large. Elles font le plus souvent appel à l’échelle CBCL (Child Behaviour CheckList), qui permet d’obtenir un score global des troubles externalisés, recouvrant les conduites d’hyperactivité motrice, d’opposition et d’agressivité, ce qui fait référence au TDAH, au Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP) et au Trouble des Conduites (TC).

Le trouble oppositionnel avec provocation

Le TOP se caractérise par des comportements d’opposition, de désobéissance, de provocation et d’hostilité envers les adultes responsables de l’enfant et en charge de l’autorité. La plupart des critères du trouble sont courants lors de deux phases du développement : vers 2 à 3 ans, et à l’adolescence. Ils font partie de l’acquisition normale des compétences sociales et de l’autonomie. C’est le caractère extrême et prolongé qui caractérise le trouble ( American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, 2003 ).

Le trouble des conduites

Les sujets présentant un TC manifestent des comportements perturbateurs répétés bafouant les droits fondamentaux des autres et les normes sociales. Le DSM-IV-TR regroupe les symptômes sous quatre rubriques : agressions, destruction, fraude ou vol, et violations graves de règles établies. Il permet de distinguer le diagnostic en fonction de l’âge de début, avant ou après 10 ans, et la sévérité définie selon les dommages causés à autrui ( American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, 2003 ).

La maltraitance, le bas niveau socio-économique, l’existence d’un TOP ou d’un TDAH représentent des facteurs de risque identifiés dans la survenue d’un trouble des conduites (Dumas, 1999).

Par ailleurs, l’instabilité peut être réactionnelle à une situation difficile, notamment familiale. Elle peut être une manifestation psychotique. Dans ce cas, un examen soigneux de l’enfant permet de faire le diagnostic. Elle peut être anxieuse ou dépressive. Les dépressions masquées peuvent se manifester par un tableau d’agitation, de perte de concentration et de baisse de l’efficience scolaire. Certaines formes d’épilepsie pourraient produire un tableau équivalent (Braconnier, 2006).

Diagnostic

Le diagnostic se base sur l’examen clinique et l’histoire des troubles recueillie par l’anamnèse. Une prise de contact avec l’école est nécessaire afin de recueillir des informations précises sur le comportement de l’enfant dans cet environnement (Braconnier, 2006).

Certains bilans (neuropsychologique, projectif, orthophonique et psychomoteur notamment), permettent d’affiner la compréhension du trouble et de mieux orienter la prise en charge thérapeutique.

Le diagnostic peut en particulier être conforté par le bilan neuropsychologique (voir l’article de B. Forgeot et al., page 55 de ce numéro), incluant la réalisation d’un test d’attention soutenue, le Conners’ CPT II (Continuous Performance Test II). C’est un test de 15 à 20 min qui se réalise sur ordinateur. Pendant ces quinze minutes, des lettres de l’alphabet défilent sur l’écran l’une à la suite de l’autre, dans un ordre et à une vitesse variables. Il est demandé à l’enfant d’appuyer sur la barre espace chaque fois qu’une lettre apparaît, sauf pour la lettre X. Il est souhaitable que le test soit administré dans la matinée et non pas en fin de journée pour que les performances attentionnelles soient maximales. A la fin du test, le programme informatisé recueille les données et les analyse selon le sexe et l’âge du patient. Les variables principales recueillies sont les erreurs par omission et par commission, le temps de réaction TR (temps écoulé entre l’apparition d’une lettre et la réaction de l’enfant par appui sur la barre d’espace), la variabilité du TR et la vigilance. Il a été établi dans la littérature que le TDAH est associé à une plus grande variabilité du TR (Abou Abdallah, 2010; Epstein, 2003).

Plusieurs études ont apporté un éclairage sur la fidélité et la validité du Conners CPT dans le TDAH, que ce soit la fidélité test-retest, la validité convergente ou discriminante (Abou Abdallah, 2007).

Évolution et pronostic

Cinquante à 70 % des enfants ayant un diagnostic de TDAH auront des difficultés d’adaptation et/ou des troubles psychiatriques en tant que jeunes adultes (Cantwell, 1996), dont 30 % environ continueront de souffrir de TDAH (Hechtman, 1991). Il est à noter que l’évaluation de la persistance du TDAH à l’adolescence et à l’âge adulte dépend des critères utilisés pour définir le diagnostic (Barkley, 2002). Les études prospectives mettent en évidence chez les enfants hyperactifs évalués à l’âge adulte, des taux élevés d’abus de substance (12 % contre 4 % chez les témoins), et de personnalité antisociale (12 % contre 3 % chez les témoins) (Mannuzza, 1998). L’échec scolaire et la toxicomanie sont les risques les plus fréquemment associés au TDAH et l’impact du traitement est diversement apprécié (Gonon, Guilé et Cohen, 2010). L’évolution vers les troubles de conduites et le TPAS est discutée. Ce risque d’évolution vers l’abus de substances et la personnalité antisociale (TPAS) serait d’autant plus élevé que le TDAH s’associe à un trouble des conduites (Barkley, 2004). Pour certains auteurs, cette évolution serait principalement le fait d’un sous-groupe comorbide avec les conduites d’opposition (Guilé, 2005).

Conclusion

Compte tenu de la prévalence et des risques associés d’échec scolaire et de troubles disruptifs, le dépistage par l’évaluation clinique et neuropsychologique de l’attention est souhaitable lorsque des difficultés d’apprentissage et des troubles de la socialisation apparaissent chez l’enfant.

Remerciements

L’auteur remercie J.M. Guilé et l’équipe du CCCA de Crépy-en-Valois (Association de santé Mentale La Nouvelle Forge) pour leur appui dans son travail sur les pathologies de l’attention chez l’enfant.

Références

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