Numéro
Perspectives Psy
Volume 47, Numéro 1, janvier-mars 2008
Page(s) 38 - 44
Section Dossier : Addictions sans drogues
DOI https://doi.org/10.1051/ppsy/2008471038
Publié en ligne 15 janvier 2008

© EDK, 2010

Il y a plusieurs années, « Faites l’amour pas la guerre » était prôné pour consacrer la libération sexuelle, marquant l’évolution des mœurs des sociétés développées. Les addictions sexuelles sont-elles la face cachée de cette évolution ? Alors que beaucoup de psychiatres et de sexologues sont confrontés à l’absence plutôt qu’à l’excès de désir de leurs patients, nous voyons maintenant en consultation des individus contraints de réfréner leur activité sexuelle, devenue exubérante et obsessionnelle, généralement dans un cadre médico-légal. Lowenstein a appellé ces sujets les « Sex Addicts » [23]. Cordier et Feray ont défini l’addiction sexuelle comme « un processus qui conduit un sujet à devenir progressivement assujetti à sa sexualité, faisant basculer celle-ci dans le registre du besoin plutôt que dans celui du désir » [9]. Cette population de « sex addicts » semble en augmentation du fait de l’accroissement des stimulus, de meilleures connaissances sur le sujet et de la levée des tabous. Certains hommes considèrent qu’il s’agit d’un signe de bonne santé, de vitalité, reportant la « faute » sur leur compagne qui culpabilise. Les femmes sont moins nombreuses ; mais le sujet est encore tabou par crainte d’être qualifiée de « nymphomane », « d’allumeuse », de « femme facile ». Il faut distinguer les sex addicts des dons juans et des séducteurs (trices). La distinction n’est pas du registre de la morale, mais s’appuie sur des critères de dépendance similaires à ceux d’autres addictions, en particulier des conséquences psychologiques, physiques et sociales induites par ces conduites. Nous pouvons avoir des relations sexuelles plusieurs fois par jour, pratiquer des jeux sado-masochistes, l’échangisme, le fétichisme sans nous sentir esclaves ou « malades ». La distinction entre normal et pathologique a pour seuil la liberté du plaisir, le respect de l’autre, le consentement de chacun. Le pathologique survient lorsque ces comportements sont liés par des envies irrépressibles, lorsqu’elles occupent toutes les pensées, et lorsqu’elles conditionnent le mode de vie social, professionnel ou familial. Beaucoup d’auteurs se sont récemment intéressés aux addictions sexuelles. Un journal scientifique, Sexual Addiction and Compulsivity , édité par « Taylor and Francis Group », est entièrement consacré à ce sujet. Cependant, la littérature récente est en très grande majorité anglosaxonne et issue du champ cognitivo-comportemental. Plusieurs auteurs ont aussi abordé ce sujet dans une perspective psychanalytique, plutôt centrée sur le sujet, ses pulsions et non sur ses conduites [2, 25, 26].

Terminologie

DSM-IV : comportements sexuels excessifs

Le DSM-IV de l’ American Psychiatric Association a classé les comportements sexuels excessifs en trois catégories : les paraphilies, les troubles du contrôle des impulsions non spécifiés et les troubles sexuels non spécifiés. Ils pourraient être individualisés en tant qu’entité spécifique dans le DSM-V [24, 27].

Les paraphilies

Les paraphilies sont définies comme des impulsions sexuelles et des fantaisies imaginatives sexuelles excitantes, ou des comportements survenant de façon répétée ou intense pendant au moins six mois [1]. Chez certains sujets, l’excitation sexuelle n’est obtenue que par ces fantaisies imaginatives ou mises en scène. Les comportements sont considérés comme déviants, dépassant les normes de notre société et interférant au quotidien avec le fonctionnement social, personnel ou occupationnel. Les paraphilies comprennent notamment l’exhibitionnisme, la pédophilie, le voyeurisme, le frotteurisme (propension à toucher la poitrine ou les organes génitaux d’une autre personne de manière à ce que la chose paraisse accidentelle, dans une foule par exemple), le masochisme et le sadisme. Elles peuvent comprendre l’utilisation d’objets inanimés ou d’animaux. Elles peuvent être aussi marquées par le besoin d’humilier ou de faire souffrir le(s) partenaire(s) ou par l’existence de relations sexuelles avec des personnes non consentantes, y compris des enfants. Le plaisir est consommé dans l’immédiateté avec parfois souffrance ou malaise psychique.

Les troubles du contrôle des impulsions non spécifiés

Le DSM-IV les définit comme l’incapacité à résister au besoin d’accomplir ce que l’on sait néfaste pour soi-même ou pour les autres, avec actes répétés, incorrigibles, sans motivation claire. Les sujets ressentent une tension puis une excitation avant l’acte. Après l’acte, ils éprouvent un soulagement ou un sentiment de gratification, puis des remords. Les troubles du contrôle des impulsions non spécifiés ne sont pas la conséquence d’une intoxication, notamment à l’alcool.

Troubles sexuels non spécifiés

Les troubles sexuels non spécifiés sont définis comme des relations répétitives, avec une succession de partenaires que la personne considère comme des objets interchangeables dont il se sert. Les sujets ressentent un sentiment de solitude et de détresse. Les troubles sont caractérisés par l’absence fréquente d’affect lors des actes sexuels.

La compulsivité sexuelle

Il n’y a pas d’unanimité entre les auteurs quant au choix de la terminologie, il existe plusieurs termes pour évoquer la compulsivité sexuelle. Le concept de dépendance sexuelle a été évoqué à la fin des années 70, puis plus précisément en 1992 par Carnes, psychiatre et chercheur américain [6]. D’après Carnes, il y a dépendance lorsqu’une personne aliène sa liberté et organise son existence autour d’un produit ou d’un comportement avec une série de comportements pouvant révéler une dépendance sexuelle :

  • Idées obsédantes et masturbation compulsive à l’aide de fantasmes, de films, de revues, de lignes téléphoniques pornographiques ou parfois d’objets non sexuels, tels que des sous-vêtements.

  • Recours fréquents aux prostituées.

  • Relations sexuelles anonymes avec des partenaires multiples.

  • Aventures en série, même si la personne est déjà engagée dans une relation stable.

  • Fréquentation assidue de bars de danseuses nues, de studios de massages érotiques ou de librairies pour adultes.

  • Exhibitionnisme.

  • Voyeurisme.

  • Frotteurisme.

  • Pédophilie.

  • Viol.

  • Sadomasochisme.

Schwartz et Brasted en 1985 et Schneider en 1991 ont également utilisé le terme d’addiction sexuelle. Orford en 1985 à parlé d’hypersexualité, Crepault en 1993, d’intoxication sexuelle, Barth et Kinder en 1987 de « désordre atypique du contrôle des impulsions », Mc Dougall en 1996 de « néosexualité » [25]. Actuellement le terme de compulsivité sexuelle semble le plus consensuel, car on y retrouve une dépendance, une source de plaisir, une forme de gratification durant l’agir, une envie de fuir un affect douloureux ou une anxiété et un besoin irrésistible d’assouvir la pulsion sexuelle qui devient incontrôlable. Cependant, comme l’a souligné Goodman, la terminologie entre compulsivité sexuelle, impulsivité sexuelle et addiction sexuelle reste discutée, ce dernier terme étant pour lui le plus adapté [19, 20].

Épidémiologie-sociologie

Pour certains auteurs, la fréquence du trouble pourrait atteindre 5% à 6 % de la population [27]. Toutes les tranches d’âge, catégories sociales et professionnelles sont concernées. Souvent, il existe des addictions associées. Les psychiatres les reçoivent le plus souvent dans un cadre médico-légal, sur injonction judiciaire, rarement sur leur propre demande.

Les hommes

Ils proviennent souvent de familles dysfonctionnelles, marquée par des carences affectives précoces avec négligence ou absence dans les soins prodigués à l’enfant, l’alcoolodépendance de l’un des parents. Les sujets se sont souvent sentis abandonnés, rejetés et laissés à euxmêmes par leurs parents. Parfois, ils ont eu l’impression d’être le deuxième homme de la maison. Ces sujets sont souvent isolés socialement, introvertis, souvent incapables d’établir une relation amoureuse durable. Ils ont une faible estime d’eux-mêmes, une fragilité identitaire. Ils sont immatures affectivement et ressentent de la honte, par rapport à leur dépendance et décrivent volontiers l’impression d’avoir une double personnalité : l’une compulsive, l’autre fonctionnelle. Leurs conduites compulsives entraînent parfois une négligence de leurs responsabilités familiales et sociales.

Les femmes

Les addictions sexuelles seraient moins fréquentes chez les femmes que chez les hommes, mais il n’y a pas d’étude épidémiologique disponible pour le confirmer. Les femmes sont cependant plus réticentes à parler de ce problème, à cause du sentiment de honte et de culpabilité qu’elles ressentent et des préjugés auxquels elles font face dans notre société. Ces femmes, souvent seules, expriment souvent une demande affective marquée : elles sont avides d’amour, d’attention et de tendresse. Elles pensent qu’un partenaire masculin leur donnera ces formes d’attention, en s’imaginant qu’elles ne possèdent pas les ressources intérieures pour satisfaire ces besoins. Ces femmes sont souvent à la recherche de l’homme idéal, du prince charmant qui les protègeront de leur détresse. Malheureusement, le partenaire réel sera incapable de combler leur demande et elles seront continuellement déçues Elles perpétuent alors des aventures occasionnelles et conservent l’espoir que la sexualité va les décharger de leurs souffrances et leurs angoisses. Cet échec fera resurgir le sentiment de honte, de culpabilité et de désespoir [15].

Caractéristiques cliniques

Les comportements sexuels observés lors des compulsions ou addictions sexuelles peuvent être de type paraphilique ou non paraphilique. Dans le type paraphilique, les sujets pratiquent l’exhibitionnisme, le fétichisme, le frotteurisme, le travestisme, le voyeurisme, la pédophile, le viol ou le sadomasochisme. Par exemple, dans des cas de sadomasochisme avec eux-mêmes, les sujets se représentent dans un scénario imaginaire érotique où ils se font dominer et humilier par les femmes. Ils s’automutilent parfois.

Dans les comportements non paraphiliques, l’individu s’excite à l’aide de formes anonymes de plaisir, telles la pornographie, la sexualité « par téléphone »… Ce peut être aussi la multiplication des aventures d’un soir ou des auto-stimulations. Pour maintenir le même effet euphorisant, l’individu prend des risques de plus en plus importants et adopte des comportements dangereux pour lui-même et/ou pour les autres. À l’arrêt des conduites, les sujets peuvent souffrir des mêmes symptômes de sevrage que dans d’autres dépendances : anxiété, insomnie, tremblements, céphalées, humeur dépressive.

Les sujets sont pris dans une spirale addictive :

  • Phase obsessionnelle où le sujet succombe à un état d’absorption interne dans lequel son champ mental est obnubilé par des préoccupations sexuelles.

  • Phase de ritualisation où il y a certains comportements spécifiques qui précèdent le comportement sexuel (films pornographiques, vêtements spécifiques, mises en scène…). Le rituel intensifie les obsessions, augmente la stimulation et l’excitation.

  • Phase du rapport sexuel lui-même où il exécute l’acte précis dicté par les obsessions et la ritualisation. Il perd le contrôle, incapable d’arrêter son comportement.

  • Phase de désespoir où il éprouve un sentiment de vide et se sent dépassé par sa conduite.

Conséquences

Ce sont les conséquences de ces comportements qui en confèrent le caractère pathologique : sentiments de honte et de culpabilité, négligence du partenaire, divorce et maladies sexuellement transmissibles, notamment l’infection à VIH [10] et tentatives de suicide. L’accumulation de dettes en raison des dépenses liées à la prostitution, aux accessoires pornographiques, aux lignes téléphoniques, à internet peuvent entraîner des problèmes avec la justice, la perte de l’emploi, etc. Enfin ces comportements favorisent d’autres conduites addictives, en particulier à l’alcool et aux drogues.

Cas clinique 1

Mr H., 45 ans, vient en consultation suite à une obligation de soins par la justice. Il présente des conduites paraphiliques depuis de nombreuses années pour lesquelles il n’a jamais osé consulter. Lors de crises parfois quotidiennes, précédées d’une envie irrépressible, il se met nu, souvent dans des bois ou jardins, plus rarement chez lui, se flagelle avec des orties ou des ronces, jusqu’au sang, en s’imaginant dominé et humilié par une femme. Cette mise en scène provoque une excitation intense, suivie d’un profond sentiment de honte et de culpabilité. Cet homme bien inséré, marié et père de deux enfants présente un passé abandonnique : son père a quitté le domicile quand il avait 6 ans, sans jamais donner de nouvelles. Les amis de sa mère se sont ensuite succédés, dans un climat familial quasi incestueux, celle-ci le considérant comme le seul « vrai » homme de la maison. Lors d’une crise dans une forêt, fréquentée ce jour-là, Mr. H. est interpellé par la police pour exhibitionnisme. Il en ressent une honte immense, recevant par la suite un traitement anxiolytique et antidépresseur. Le traitement qui a été proposé, compte tenu de son histoire, a été d’associer une psychothérapie individuelle au traitement médicamenteux.

Cas clinique 2

Mr D. 38 ans, est orienté en consultation par son médecin généraliste pour des douleurs chroniques non soulagées par des thérapeutiques classiques. À l’entretien, on découvre une symptomatologie dépressive, avec autodépréciation, tristesse et angoisse majeure, crises clastiques fréquentes au domicile. Mr D. a grandi avec sa mère, abandonné par son père après des années de violences intrafamiliales. Il a rencontré sa femme à l’âge de 18 ans, avec qui il vit actuellement et avec qui il a eu deux filles. Il est bien inséré professionnellement. Après plusieurs semaines, Mr D. parvient à parler de son histoire plus que de ses douleurs, et réussit à aborder une problématique sexuelle qui l’affecte, jamais avouée à sa femme. Depuis plusieurs années, Mr D. se masturbe compulsivement plus de dix fois par jour, caché, dans une conduite typiquement compulsive, se sentant coupable de celle-ci. On peut percevoir alors dans ce comportement une explosion d’angoisse interne, alors révélée ; une équivalence d’auto- mutilation. Après une thérapeutique neuroleptique sédative et antidépressive à fortes doses, Mr D. n’est plus polyalgique, mais reste angoissé et évoque régulièrement des idées suicidaires. Une pathologie border-line est évoquée, et Mr D est toujours pris en charge à la fois sur le plan médicamenteux et psychothérapique.

Évaluation

Des échelles de dépistage ont été proposées comme la Sexual Compulsivity Scale [10] ou la Compulsive Sexual Behavior Inventory [7, 8, 28], ou par Carnes, le Test de Dépistage de l’Addiction Sexuelle (TDAS) [6].

Formes cliniques

On peut distinguer l’addiction au corps et l’addiction à la relation. L’addiction au corps et à la sexualité peut comprendre certaines formes de comportements paraphiliques ou non. Les addictions à l’autre associent les addictions à partenaires fixes et les addictions à la relation [29].

L’addiction au corps et à la sexualité

  1. Avec comportement sexuel excessif Elles sont caractérisées par des masturbations compulsives, des consommations excessives…: boulimie de relations sexuelles, comportements sexuels systématiques dans un isolement affectif important, une recherche obsédante dans un but de plaisir ou de sédation d’anxiété, un soulagement temporaire avec culpabilité.

    Cette addiction au corps et à la sexualité a été décrite par Coleman [8] à travers deux types de comportements compulsifs :

    La drague compulsive, avec partenaires multiples, marquée par l’exigence insatiable de partenaires multiples dans une stratégie de maîtrise de l’anxiété et de maintien de l’estime de soi. Les partenaires sont utilisées comme des choses. « Seul le sexe m’intéresse. Je ne pense qu’à çà. Peu importe les partenaires… » Les troubles de personnalité narcissiques, schizoïdes et les personnalité « battue à l’avance » sous jacentes sont fréquents.

    L’auto-érotisme compulsif, décrit comme la poursuite obsessionnelle compulsive de l’auto-stimulation des parties génitales avec masturbations fréquentes (5 à 15 fois/jour), entraînant fréquemment des blessures physiques, et retentissant sur la vie professionnelle, sociale, interpersonnelle et privée. D’après Coleman, l’association aux troubles de personnalité schizoïdes est fréquente.

  2. Avec comportement anormal L’addiction au corps sont proches des paraphilies. Le comportement est marqué par un cycle obsession/compulsion/passage à l’acte/ soulagement et culpabilité. On retrouve une tension intérieure avec sentiment d’obligation irrépressible de passage à l’acte. L’addiction au corps est aussi caractérisée par la répétition des comportements, un syndrome de manque en cas d’impossibilité de passage à l’acte, la focalisation sur des stimuli externes, le déni de la réalité, les tentatives fréquentes de rationalisation, l’envahissement de la vie quotidienne, l’isolement affectif, le vide social, l’incapacité à choisir et une absence complète d’autonomie et d’individuation.

Les addictions à l’autre ou personnalités dépendantes

Elles sont marquées par la dépendance affective : « Un seul être vous manque et tout est dépeuplé » (Lamartine). Les addictions à l’autre ne sont pas reconnue comme telles dans les classifications internationales comme le DSM-IV, mais évoquent fortement les troubles de personnalité dépendantes.

Comorbidités

Autres addictions

Certains sujets utilisent des substances psycho- actives dans un but désinhibiteur pour augmenter l’intensité ou modifier le ou les rapports avec les partenaires [4, 21]. L’usage de ces substances prend fréquemment un caractère pathologique avec abus ou dépendance [4, 21]. Par ailleurs, un certain nombre de patients dépendant de substances présentent aussi des addictions sexuelles présentes ou passées.

  • L’alcool favorise l’empathie et modifie l’altérité (« verres de contact »). L’ivresse abolit le jugement et peut augmenter la violence.

  • Le cannabis modifie les perceptions sensorielles, en particulier tactiles.

  • La cocaïne est fréquemment utilisée dans un but de stimulation et de désinhibition sexuelle. Elle accroît l’envie et le désir de réalisation des fantasmes sexuels, encourage les rituels qui deviennent aliénants, impératifs et sans limites. Les obsessions sont plus marquées. En outre, l’anesthésie physique entraîne les sujets à rechercher des situations extrêmes.

  • L’héroïne donne l’illusion de surmonter sa timidité. Néanmoins, l’usage chronique diminue la jouissance et peut diminuer la libido.

  • Le nitrite d’amyle ( poppers), est vendu dans les sex-shops avec la réputation d’augmenter les sensations physiques et l’intensité de la jouissance. Ils présentent des risques cardiovasculaires.

  • L’ectasy, malgré ses effets désinhibiteurs n’induit pas de stimulation du désir sexuel.

  • En ce qui concerne les cyber addicts, 15 % des internautes visitent des sites pornographiques. Plus de la moitié d’entre eux ont développé une dépendance. 9 % des habitués de sites dédiés au sexe seraient addicts dans la mesure ou cette utilisation interfère avec leur vie professionnelle et familiale. Internet a tendance à remplacer les magazines et le Minitel. Internet ne fait que révéler ou faciliter la réalisation des addictions sexuelles.

Troubles dépressifs

Les troubles dépressifs sont généralement secondaires aux comportements sexuels et/ou aux conséquences sociales de ceux-ci [4, 27].

Troubles neuropsychiatriques

Les affections neurologiques frontales et les grandes déficiences intellectuelles peuvent être associées aux addictions sexuelles.

Aspects psychopathologiques

Freud écrivait à propos des toxicomanies « j’en suis venu à croire que la masturbation est la seule grande habitude, la toxicomanie originaire, et que les autres toxicomanies concernant l’alcool, la morphine, n’en sont que des substituts, les produits de remplacement » [17]. Cependant, Freud a peu développé ce sujet. Dans Malaise dans la Civilisation (1930), Freud considère la prise de toxiques comme l’une « des méthodes de protection contre la souffrance », comme « une technique vitale au même titre que la fuite dans la maladie nerveuse », voire comme « un substitut de la jouissance sexuelle manquante » [16]. Il a cependant évoqué le fait que les pulsions sexuelles pouvaient compromettre la sécurité du sujet, sa quiétude à l’intérieur du milieu social, anticipant les conséquences médicolégales rencontrées de nos jours. Rado, Glover, Fénichel, et Little ont ensuite contribué à l’élaboration d’une réflexion sur l’addiction, qui n’est cependant pas spécifique aux addictions sexuelles [14, 18].

Du côté des auteurs ayant étudié la sexualité, peu ont abordé la question des addictions sexuelles, en particulier Havelock Elis, qui, dans « Petits Essais sur l’Amour et la Vertu » n’évoque qu’un point de vue sociologique, en déclarant que « les orgies amoureuses les plus déréglées ne sont que fêtes innocentes comparées aux orgies de la haine » [11, 12, 13].

Plus récemment, Loonis a défini les fantasmes ou scénarios érotiques par « un scénario, construit délibérément pour produire un effet d’activation sexuelle, qui met en scène le sujet et les autres, dans des contextes plus ou moins extrêmes (érotisation, sexualisation, violence, manipulation, contrainte, intrusion, transgressions...) ».

Selon Joyce McDougall [25, 26] « C’est l'œil de l'analyste qui observe et en conséquence crée les critères qui définissent ce qui est et ce qui n'est pas pervers dans la sexualité humaine et dans la vie quotidienne » . L’approche analytique ne s’est pas penchée sur le basculement compulsif de la sexualité. Chez les sujets adressés en injonction thérapeutique par la justice, on retrouve souvent des traumatismes vécus dans l’enfance, en particulier des blessures symboliques liées à une situation ou des événements qui ont causé le traumatisme. On retrouve chez d’autres sujets une atmosphère incestueuse non agie, un père absent, au rôle non rempli ou une absence symbolique de la mère (place inadaptée). Parfois les masturbations de l’enfance comblaient un vide affectif. La sexualité vient lutter contre un sentiment d’abandon.

Certains sujets s’auto-punissent parce qu’ils n’ont pas pu accéder au plaisir et au bonheur, du fait d’un père alcoolodépendant et d’une mère « malheureuse ». Lors de la première consultation, ils expriment fréquemment le sentiment qu’ils sont à une phase de leur vie où ils se sentent vraiment abandonnés, après plusieurs échecs. Ils vont tenter de se réapproprier leur être intime. D’autres mécanismes ont récemment été suggérés, notamment des mécanismes obsessionnels compulsifs et des états dissociatifs favorisant les comportements sexuels compulsifs [3].

Aspects thérapeutiques

  • Le traitement des addictions sexuelles est complexe dans ses buts et ses modalités. Il est en effet difficile de limiter les excès et les comportements à risque sans empêcher la sexualité. Il s‘agit d’atténuer certaines modalités excessives de consommation et non le produit. Plusieurs pistes ont été proposées empiriquement [19].

  • Sur le plan médicamenteux, les antidépresseurs, les anxiolytiques et parfois les thymorégulateurs sont utilisés [5, 22, 30]. Des résultats positifs, tant sur l’humeur dépressive, souvent associée, que sur l’aspect comportemental de l’addiction ont été décrits.

  • Les traitements hormonaux castrateurs sont réservés à certains cas médico-légaux graves.

  • Sur le plan psychothérapique, les psychothérapies individuelles nécessitent une forte motivation. Elles visent à intégrer les significations de la compulsivité dans la fantasmatique et dans l’agir et à favoriser chez les sujets le désir de se réapproprier leur être intime. Elles restent un atout parallèle essentiel à toute autre forme de traitement.

  • D’autres approches sont utiles en fonction des situations cliniques, notamment les thérapies familiales ou de couple, les groupes de paroles et les associations type Alcooliques Anonymes (AA). En effet, des groupes se sont développé sur le modèle américain, comme par exemple l’Association d’Aide aux Addicts Sexuels, qui propose un programme de sevrage en douze étapes comme chez les AA. Enfin, certaines approches apparaissent plus spécifiques comme la méthode de réhabilitation (Carnes, 1989 ; Earle, 1995) et celle de MacCarthy fondée sur la restructuration des pensées irréalistes (1994). Ces thérapies visent à favoriser une vie émotionnelle plus riche, permettent de se libérer des contraintes internes qui donnent un sentiment d’emprisonnement aux patients.

Conclusions

Les addictions sexuelles sont sous-estimées par les soignants. Elles méritent une meilleure prise en compte, ce qui nécessite de surmonter les sentiments de mépris liés au fait que ces pathologies sont souvent perçues comme anecdotiques. Elles génèrent en effet chez les patients une souffrance psychique qui peut être sévère. Les conséquences sur autrui peuvent prendre un caractère médico-légal. Leur dépistage mériterait d’être développé à l’avenir. L’addiction sexuelle appartient bel et bien au cadre des addictions : chacun devrait pouvoir les dépister aujourd’hui.

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