© EDK, 2010

Dans la pratique d’un service d’hospitalisation pédopsychiatrique pour adolescents, les relations avec les services de protection de l’enfance sont quotidiennes. Ceci se conçoit facilement dès lors que l’on considère qu’un adolescent qui va mal se met en danger par ses symptômes (comportementaux, auto ou hétéroagressifs, déscolarisation et désocialisation, dysfonctionnements familiaux à la source ou conséquence du mal-être de l’adolescent…).

Hospitalisations, quelles demandes 

Une demande d’hospitalisation pour des adolescents confiés à ces services n’est pas rare. La nécessité d’apporter une mesure de protection par le biais éventuel d’un placement judiciaire, fait également partie des décisions qu’un service de pédopsychiatrie est amené à prendre fréquemment. Il faut alors trouver de bonnes articulations entre les places et les fonctions de chacun, qui en plus d’être pertinentes au plan éducatif et social, sont opérantes au plan thérapeutique. Plusieurs questions sont intéressantes. Les demandes d’hospitalisation sont-elles nombreuses, les modalités et les motifs de la demande ont-ils une spécificité dès lors qu’ils émanent d’un service de protection de l’enfance et qu’il s’agit d’adolescents séparés de leur famille et placés à l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) ? Les demandes qu’un service d’hospitalisation adresse aux services de protection de l’enfance sont elles nombreuses et ont-elles, elles aussi des modalités et des motifs particuliers ? Le Service des “Lits Ados” est un service d’hospitalisation pédopsychiatrique situé à Aulnay-Sous-Bois, à l’Hôpital Général Robert Ballanger. Sa mission est d’accueillir et de traiter les adolescents en situation de crise, de la crise d’adolescence majeure aux troubles psychiatriques aigus. Sa capacité d’accueil est de 6 lits. Il n’existe actuellement que 10 lits d’hospitalisation pour les adolescents dans le département. Les quatre autres lits sont à Montreuil. Cet équipement en termes de lits d’hospitalisation de crise pour adolescents est tout à fait insuffisant pour répondre aux besoins d’un tel département, qui cumule les facteurs de risques psychosociaux. Pour dégager d’éventuelles spécificités et apporter des observations et analyses, des informations ont été recueillies à partir de l’ensemble des demandes d’hospitalisation adressées aux “Lits Ados” entre novembre 2004 et juillet 2005. Durant cette période, seulement 32 sur les 106 demandes d’hospitalisation ont pu être satisfaites (30,2 %), ce qui témoigne des faiblesses de capacités de prise en charge. Dans l’analyse de ces 106 demandes, les demandes et les hospitalisations concernant les adolescents vivant dans leur famille ont été dissociées de celles concernant les adolescents placés à l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE), afin d’en dégager d’éventuelles spécificités psychopathologiques et thérapeutiques.

Provenance des demandes

Trente pour cent de ces demandes provenaient de la zone géographique correspondant à l’intersecteur dont dépend le service d’hospitalisation ; 45 % provenaient d’autres intersecteurs du département, et 13 % de Seine et Marne (département également très mal doté, et dont certaines communes sont proches de notre hôpital). Les autres intersecteurs du département sont donc les premiers demandeurs, ce qui reflète les manques en termes de capacité de traitement des adolescents en crise. Un tel service est donc amené à développer des relations avec de nombreux interlocuteurs, tant appartenant à des services de soins que de services de protection de l’enfance. Du fait du nombre, il est difficile de trouver des repères, des habitudes de travail et des articulations qui sont pourtant indispensables à la différenciation claire des rôles et fonctions de chacun et au soin cohérent des adolescents.

Nature et modalités des demandes

Le ratio filles-garçons est de 60 % en faveur des filles. C’est donc à peu près équilibré, même s’il est courant de considérer que la pathologie adolescente touche plus fréquemment les filles. Vingt-cinq (soit 23 %) de ces 106 demandes concernent des adolescents confiés à l’ASE. Les causes de demandes sont différentes selon que les adolescents vivent dans leur famille ou sont placés à l’ASE ainsi qu’on le verra plus bas. En ce qui concerne les adolescents vivant dans leur famille, 82 % avaient un suivi pédopsychiatrique antérieur à l’hospitalisation. En revanche, seulement 50 % des adolescents confiés à l’Aide Sociale à l’Enfance en avaient un. Pour la moitié d’entre eux, la demande d’hospitalisation est donc potentiellement une première rencontre avec le soin pédopsychiatrique. Ce faible pourcentage de consultation préalable trouve son explication dans : – la réticence des adolescents confiés à l’ASE à consulter un psychiatre (on verra plus loin qu’il s’agit dans une majorité des cas d’adolescents présentant une symptomatologie à expression comportementale) ; – la résistance des équipes éducatives à demander des soins pour les enfants et préadolescents suffisamment tôt. La tendance est à la réponse éducative seule pour les adolescents manifestant leur souffrance dans ce registre. De plus, la mission première des éducateurs est de trouver un « lieu d’accueil adapté ». Lorsque l’adolescent manifeste des comportements déroutant pour les lieux d’accueil ordinaires (familles d’accueil, foyers, lieux de vie…) la tendance des éducateurs peut alors être de faire une confusion entre le lieu de soins qu’est un service d’hospitalisation et un lieu de vie contenant, dernier recours selon eux. Cette confusion est l’une des principales sources de difficultés lorsqu’un service doit accueillir des adolescents pour leur donner des soins. Solliciter « l’extérieur social» devient difficile. Cela vient obturer le champ du soin. Permettre à l’adolescent de retrouver une place dans la société occupe tout le terrain de la pensée, ce qui revient à donner au soignant une place qui serait normalement celle du travailleur social ; – la résistance des services de pédopsychiatrie participe également à ce faible taux de suivi. Ces adolescents changeant sans cesse de lieux de vie, certains psychiatres refusent de s’engager dans des soins qu’ils savent devoir s’interrompre. D’autres se montrent réticents à recevoir des adolescents violents, qui mettent à mal le cadre thérapeutique classique. Enfin, beaucoup se sentent démunis par le manque de personnel et de lieu adaptés à ces problématiques. De plus, les listes d’attente des services (de plusieurs mois en général) ne permettent pas de répondre rapidement aux demandes des adolescents, celui-ci ayant une propension aux formulations dans l’urgence. Tout cela concourt ainsi à l’extraordinaire discontinuité des liens de ces adolescents. Concernant l’indication d’hospitalisation : celle-ci était posée dans 81,5 % (66/81) des cas par un pédopsychiatre pour ce qui est des adolescents vivant dans leur famille. Les autres demandeurs étaient des pédiatres, médecins traitants et médecins scolaires, des médecins urgentistes, ou l’adolescent lui-même. En revanche, seules 52 % (13/25) des demandes étaient formulées par un pédopsychiatre (ou un psychologue extérieur à la circonscription) en ce qui concerne les adolescents confiés à l’Aide Sociale à l’Enfance. Cette différence quant à la fréquence de la demande de l’hospitalisation par un pédopsychiatre est significative (p<0,01 ; toutes les statistiques de cet article ont été effectuées avec le test de chi2 ou avec le test exact de Fisher, selon les effectifs). Les demandes sont formulées dans les autres cas par les éducateurs ou les psychologues des circonscriptions ou des foyers, ou par des médecins pédiatres urgentistes ou généralistes. Cela corrobore le fait que peu d’entre eux ont un suivi pédopsychiatrique extérieur au suivi de la circonscription, qui permettrait de tenir une place de tiers. L’hospitalisation est potentiellement la première rencontre avec le soin, et il existe une collusion certaine entre lieu de soins et lieu d’accueil contenant.

Motifs des demandes

C’est là, encore plus que dans la différence des conditions de demande (faite par un psychiatre ou non), que se manifeste le plus clairement la différence entre les deux populations d’adolescents (placés ou non placés au préalable). Lorsque l’adolescent a été préalablement vu en consultation par un pédopsychiatre, la symptomatologie et l’indication d’hospitalisation ont été évaluées. Les indications d’hospitalisation paraissent moins bien posées quand ce n’est pas le cas. La Figure 1 indique les motifs des demandes pour la population globale des 106 adolescents étudiés (Figure 1a), pour celle des adolescents placés (Figure 1b) et pour celle des adolescents vivant dans leur famille (Figure 1c). Le premier motif d’hospitalisation (27 %) de l’ensemble de nos patients est la dépression sévère et/ou menace suicidaire ou tentative de suicide grave. C’est une indication pour laquelle l’hospitalisation permet d’apporter une protection vitale d’une part, et d’autre part un traitement de la symptomatologie dépressive. Pour ce qui est des tentatives de suicide moins sévères, l’accueil et le traitement des adolescents est préférable en service de pédiatrie, à condition de pouvoir en assumer la prise en charge pédiatrique et pédopsychiatrique conjointe au cours de l’hospitalisation [1]. La pédiatrie, comme cadre connu et reconnu par l’adolescent et sa famille permet une meilleure acceptation des soins. Une hospitalisation d’une semaine en moyenne en pédiatrie permet d’apporter des soins adaptés si elle est accompagnée par des pédopsychiatres et des soignants de pédopsychiatrie ; elle opère au mieux si elle débouche sur un suivi ambulatoire inscrit dans une relation thérapeutique en continuité de la rencontre faite au cours de l’hospitalisation. Elle permet d’apporter des soins adaptés. L’hospitalisation en service de pédopsychiatrie, où des adolescents atteints de pathologies importantes sont également présents, est souvent refusée car effrayante pour l’adolescent qui fait remarquer (souvent à juste titre) « qu’il n’est pas fou ! » En effet, la majorité des adolescents hospitalisés pour des tentatives de suicide ne présentent pas de troubles de la personnalité suffisamment graves pour justifier une prise en charge psychiatrique à temps plein. Le deuxième motif (19 %) est constitué par les troubles externalisés. Il s’agit de fugues, de violences dans le cadre familial ou du lieu d’accueil, de mises en danger, de transgressions répétées, de prises de toxiques, d’agitation... De fait, les adolescents vivant en Seine-Saint-Denis cumulent les facteurs de risque sociaux et économiques et sont fréquemment en rupture scolaire. Parmi ces demandes, il est important de savoir que beaucoup émanent des services sociaux, pour des adolescents confiés à l’ASE, le placement seul ne répondant pas aux difficultés de ces adolescents. Le troisième motif (15 %) est constitué par les états limites, avec des automutilations graves et des mises en danger répétées. Dans cette pathologie, il paraît très important, d’une part d’apporter une protection psychiatrique lors des crises, et d’autre part d’envisager un traitement institutionnel des troubles car les suivis ambulatoires sont souvent chaotiques en début de traitement. Ces trois diagnostics regroupent à eux seuls plus de 60 % de l’ensemble des demandes. Enfin, le reste de cette population est constitué par la pathologie classique de l’adolescent, qui justifie également d’une hospitalisation : bouffées délirantes aigues, entrée dans la schizophrénie, épisodes maniaques, psychoses infantiles en situation de crise à l’adolescence (comptant à elles seules pour 9,5 %), troubles du comportement alimentaire, phobie scolaire. De la même façon que les modalités de demande d’hospitalisation varient entre les adolescents placés et ceux qui ne le sont pas, les motifs des demandes sont également différents. La comparaison des Figures 1b et 1c montre clairement la surreprésentation des demandes pour des troubles du comportement chez les premiers (48 %, 12/25) par rapport aux seconds (10 %, 8/81 ; p< 0,001). À l’inverse, le premier motif de demande, soit 33 % (27/81) est la dépression sévère et/ou tentative de suicide grave pour les adolescents vivant dans leur famille, alors qu’il n’est que de 8 % (2/25) chez les adolescents placés (p<0,02). Les autres motifs de demande d’hospitalisation ne sont pas différents, notamment pour ce qui concerne les automutilations et états limites qui sont en proportion similaire dans les deux populations d’adolescents. De même, pour ce que nous considérons comme des erreurs d’orientation, à savoir une première tentative de suicide sans trop de gravité particulière dont nous avons vu plus haut que, si elles ne doivent pas être banalisées, nous semblent malgré tout devoir relever davantage d’une hospitalisation en pédiatrie (avec suivi pédopsychiatrique) qu’en pédopsychiatrie.

Figure 1 Motifs des demandes d’hospitalisation. La Figure 1a représente le collectif global, la Figure 1b , celui des adolescents placés avant leur hospitalisation, la Figure 1c celui des patients vivant dans leur famille. On note que les motifs de demandes sont très différents entre les deux groupes (voir texte pour détails).

Notion d’urgence formulée dans la demande d’hospitalisation

Dans près de la moitié des cas (46 %), la demande est formulée dans un contexte de grande angoisse et d’urgence, de façon plus fréquente, quoique non significative pour les adolescents confiés à l’ASE (52 % des demandes formulées dans l’urgence) que pour les autres (43 %). Ce constat pourrait indiquer la difficulté pour tous à prendre seuls en charge des adolescents qui vont mal. Cela est aussi le reflet du fonctionnement propre à l’adolescence qui a tendance à évoluer par et à travers la crise. Mais cela peut s’entendre surtout comme un témoin du fonctionnement social, qui, atteint de surdité pour la parole propre du sujet adolescent énoncée maladroitement, présente par contre une hyperacousie pour ce qui s’exprime violemment dans la crise et l’urgence.

Accord du service sur l’indication d’hospitalisation posée par le demandeur

C’est ici que se manifestent à nouveau des différences selon que l’adolescent est antérieurement placé ou vit chez ses parents. Si 77 % des demandes nous paraissent justifier, après un entretien téléphonique, une admission pour notre population globale, ce chiffre est en fait le résultat d’une grande hétérogénéité entre les deux groupes d’adolescents. Ainsi, pour les adolescents placés, ce taux d’accord n’est que de 56 % (14/25), alors qu’il est de 86 % (70/81) pour les adolescents vivant dans leur famille (p<0,005). Les raisons du faible taux d’accord concernant les adolescents placés par rapport aux autres ont plusieurs causes. Comme nous l’avons vu plus haut, 50 % des demandes sont formulées par des éducateurs et non des psychiatres ; pour une part la demande est mal orientée (indication pour un service de pédiatrie par exemple, lorsqu’il s’agit d’une tentative de suicide) ; souvent il y a une indication de prise en charge pédopsychiatrique ambulatoire pour un adolescent n’ayant jamais consulté ; enfin la demande consiste parfois en une recherche d’un lieu de vie pour un adolescent « difficile », avec confusion entre lieu de soins et lieu de vie. Il y a aussi dans un grand nombre de cas, une difficulté à trouver et à organiser une articulation entre la prise en charge éducative et la prise en charge psychiatrique en ambulatoire, donnant lieu à un clivage du « tout éducatif » au « tout psychiatrique ».

Proportions d’hospitalisations par rapport aux demandes et délais d’admission

La Figure 2 indique le pourcentage des demandes qui sont effectivement suivies d’hospitalisation et ce dans quel délai, en fonction d’une part du caractère urgent ou non de la demande (défini par le demandeur et par notre service par une discussion téléphonique), et d’autre part en fonction de la provenance (notre intersecteur, un autre intersecteur de la Seine-Saint-Denis, ou un autre département). Le pourcentage global d’hospitalisation est de 30 % des demandes, mais varie évidemment en fonction de la provenance de la demande. Alors qu’il nous est possible de répondre positivement à un peu plus de la moitié des demandes émanant de notre intersecteur, cette proportion s’abaisse à moins d’un tiers pour les demandes émanant des autres intersecteurs du département et à moins d’un sixième pour les demandes provenant de structures situées dans un autre département. Le délai d’admission est identique pour les patients provenant de notre intersecteur ou d’un autre intersecteur de notre département, mais il est considérablement plus long lorsque la demande émane d’un autre département. Nous répondons donc davantage aux demandes émanant de notre intersecteur, mais du fait du manque de structures de soins pour adolescents dans les autres intersecteurs, nous organisons les admissions plus selon les places disponibles que selon la sectorisation des adolescents. Cela pose néanmoins problème car nous ne sommes pas, de ce fait, en capacité de répondre à toutes les demandes de notre propre intersecteur, ni d’avoir des délais d’admissions corrects. Il convient, en revanche, de remarquer que les demandes formulées avec notion d’urgence annulent la disparité dans les délais de réponses, puisque celui-ci est d’environ 48 heures (ce qui nous semble être le délai maximum pour être adapté à un accueil de l’urgence) quelle que soit la provenance. Par ailleurs, numériquement, la disparité persiste puisque si nous ne pouvons répondre qu’à 57 % des demandes pour notre intersecteur, nous ne répondons qu’à seulement 25 % des demandes pour les autres intersecteurs et 10 % pour les demandes d’autres départements.

Figure 2 Proportion d’hospitalisations et délais entre la demande et l’hospitalisation en fonction de l’origine géographique et du caractère urgent ou non de la demande. On note que la majorité des demandes d’hospitalisation et des hospitalisations effectives proviennent de l’intersecteur. En revanche, le délai pour les indications urgentes est le même quelle que soit l’origine géographique (voir texte pour détails).

Les causes de non-admission

Bien sûr, lorsque le service donne son accord sur l’indication d’hospitalisation, la première cause de non admission est le manque de place ; les autres causes les plus fréquentes étant le refus de l’adolescent et de sa famille lorsque l’hospitalisation a été insuffisamment préparée par le médecin ou le travailleur social, la nécessité d’une consultation préalable, ou enfin une mauvaise orientation (indication d’hospitalisation en pédiatrie pour une première tentative de suicide par exemple).

Analyse des hospitalisations

Afin de disposer d’un collectif de patients suffisant, les hospitalisations ont été étudiées de septembre 2004 à juillet 2005, mais l’analyse des demandes de septembre à novembre 2004 n’a pas été possible car le recueil des données n’avait pas encore été mis en place. En effet, le nombre de patients hospitalisés a été de 42 pendant cette période étendue, alors qu’il était de 32, ainsi qu’on l’a vu, pendant la période correspondant au recueil exhaustif des données précédant l’hospitalisation.

Données démographiques

Les filles représentaient près de 75% des patients hospitalisés (11 garçons pour 31 filles) (p <0,001), alors qu’elles représentaient, comme on l’a vu 60% des demandes. L’âge des adolescents variait entre 11 et 17,5 ans, avec un âge moyen de 14,5 ans¹. La durée de séjour la plus brève a été de 2 jours, la plus longue de 214 jours, avec une médiane de 18,5 jours.

La répartition des diagnostics

La Figure 3 indique les diagnostics retenus au cours de l’hospitalisation pour la population globale des 45 adolescents hospitalisés (Figure 3a), pour celle des adolescents antérieurement placés (Figure 3b) et pour celle des adolescents vivant dans leur famille (Figure 3c). On observe que concernant la population globale des adolescents hospitalisés, les diagnostics sont à peu près similaires à ceux des motifs de demandes pour l’ensemble des adolescents. Par ailleurs, on observe le même type de disparités entre le groupe des adolescents vivant dans leur famille et ceux placés à l’ASE, que celui constaté pour ce qui est des motifs de leurs demandes d’hospitalisation (Figure 1). L’examen de la Figure 3a indique que les dépressions sévères et les états limite avec automutilations sont les premiers diagnostics et sont numériquement proches. Les troubles du comportement sont également une cause fréquente d’hospitalisation. Les autres diagnostics (début de schizophrénie, bouffée délirante aiguë, et décompensation aigue de psychoses infantiles, épisodes maniaques) sont moins fréquents, mais, si on considère la pathologie psychotique dans son ensemble, cela représente la part la plus importante des patients hospitalisés. La comparaison des diagnostics retenus chez les adolescents placés à l’ASE avec ceux retenus chez ceux qui vivent dans leur famille fait ressortir des différences notables quant au type de pathologie présentée. En effet, si chez les premiers, trois diagnostics seulement ont été retenus (Figure 3b), neuf le sont chez les seconds (Figure 3c). Plus encore, le diagnostic d’état limite est surreprésenté proportionnellement chez les adolescents placés, rendant compte de plus de 50 % (4/7) des cas alors qu’il n’a été retenu que dans 21 % (9/42) chez les adolescents non placés auparavant (p <0,03). Le diagnostic de troubles du comportement était plus souvent porté, quoique de façon non significative, chez les adolescents placés. Enfin, les situations de stress aigu n’ont été observées que chez ces derniers. L’importance de la proportion des états limites et des troubles du comportement chez les adolescents placés vient également dire la nécessité de travailler avec l’aide d’un tiers pour que la place de l’éducateur prenne sens dans le traitement de ces symptomatologies d’adolescents. Triangulation à laquelle il résiste avec force. À l’inverse, on note une surreprésentation des troubles psychotiques (schizophrénie débutante, bouffée délirante aiguë, épisode maniaques et décompensation aigue de psychose infantile) et une surreprésentation des dépression sévères chez les adolescents vivant auparavant chez leurs parents, alors que ces diagnostics n’ont été retenus chez aucun des adolescents auparavant placés. Néanmoins aucune de ces différences n’était significative, probablement du fait d’un échantillon insuffisant. De fait, un certain nombre d’adolescents expriment leur souffrance par des manifestations appartenant aux troubles externalisés (agitation, opposition, fugues, actes délinquants, mises en danger d’eux-mêmes, agressivité…), ou par des mises en danger d’eux-mêmes (automutilations, tentatives de suicide à répétition). Ces manifestations, de par leur expression bruyante, provoquent une réponse sociale notamment par un placement à l’ASE au moment de l’adolescence, ce qui n’est pas suffisant ni pour eux ni pour leurs parents en difficulté. Dans ces situations, le placement n’apporte pas l’apaisement de l’adolescent ni de ses relations conflictuelles avec ses parents et par extension transférentielle, avec les adultes qui le prennent en charge. C’est pourquoi il est important d’articuler la prise en charge éducative aux soins psychiques. Du fait de l’absence de prise en charge précoce et articulée entre les institutions de soins et éducatives (voir plus haut : seulement 50 % ont un suivi pédopsychiatrique antérieur à la demande d’hospitalisation), ces adolescents nous sont adressés « en bout de course » (et à bout de souffle !), avec une hospitalisation en lieu et place d’un lieu d’accueil. Alors sans tiers social, nous nous voyons souvent contraints d’être influencés par la problématique d’abandon qui sous-tend bien souvent ces manifestations symptomatiques. Dans ce contexte, nous répondons davantage par une hospitalisation pour les états dits limites que pour les troubles du comportement pour lesquels nous essayons d’articuler la prise en charge éducative à un soin psychique ambulatoire. Cela tente d’éviter une confusion dans les places et les rôles des structures éducatives et les structures de soins. Il n’est pas rare de retrouver dans ces deux groupes d’adolescents, des enfants placés très précocement à l’ASE en raison de carences familiales et/ou surtout de pathologies psychiatriques parentales non traitées. Dans ces situations également, le placement ASE s’est montré une réponse insuffisante, et le sujet se désorganise psychiquement à l’adolescence, s’étant construit avec des étayages trop fragiles (supports identificatoires insuffisants par des placements successifs et par des changements d’éducateurs, histoire traumatique et maltraitances…). La multiplicité des intervenants, des interlocuteurs et des relations discontinues pour l’enfant puis pour l’adolescent crée une sorte de bruit de fond peu audible, peu différencié pour lui. Devant cette multiplicité, sa propre parole devient inaudible pour lui, n’ayant pas de récepteur stable, ce d’autant que les interlocuteurs se « succèdent », se substituent les uns aux autres, sans apporter de triangulation. Cela favorise l’émergence de l’expressivité par la violence sous toutes ses formes, qui est en augmentation. Car son histoire se perd, ne se transmet pas et ne peut lui être énoncée. Les adultes peuvent être peu attentifs lorsque l’adolescent tente de se faire entendre avec des mots maladroits, et en revanche surmobilisés dès que l’adolescent a recours à la violence pour s’exprimer.

Figure 3 Diagnostics retenus au cours de l’hospitalisation. La Figure 3a représente le collectif global, la Figure 3b, celui des adolescents placés avant leur hospitalisation, la Figure 3c celui des patients vivant dans leur famille. On note que les diagnostics sont très différents entre les deux groupes (voir texte pour détails).

Proportion d’adolescents bénéficiant d’une prise en charge conjointe Pédopsychiatrie-ASE

Le Tableau I indique que près de la moitié (20 patients sur 42, soit 47,5 %) bénéficient d’une prise en charge d’un service de protection de l’enfance. Sept étaient placés avant l’hospitalisation. Il y a eu une demande de séparation par placement judiciaire pour quatre pendant l’hospitalisation. Cela représente le quart des adolescents hospitalisés. Nous n’avons demandé la levée du placement que pour un seul adolescent. Cela montre que le service d’hospitalisation est d’accord dans la majorité des cas avec les décisions de séparation prises par d’autres services, et que cela a un intérêt thérapeutique. La prise en charge en service de pédopsychiatrie n’apporte pas d’éléments permettant de supprimer ces mesures, mais viennent s’articuler à elles. Concernant les suivis éducatifs sans placement (AEMO)¹, 3 adolescents en bénéficiaient avant leur hospitalisation, nous en avons sollicité pour 5 d’entre eux en cours d’hospitalisation. Au total, pour près de la moitié des adolescents nous avons à travailler conjointement avec un service de protection de l’enfance. Cette complémentarité des institutions, et les relations interinstitutionnelles qu’elles impliquent font partie intégrante des soins institutionnels, notamment pour les deux populations des états limites et des troubles du comportement qui bénéficient des deux types d’écoute : éducative et soignante, différenciées.

Les indications de séparation parents-enfants

Le Tableau II indique la fréquence de ces indications. Comme cela a été déjà dit, un nombre important d’adolescents était séparé de la famille par le biais d’un placement ASE ayant eu lieu avant l’hospitalisation (7 sur 42, soit 16,5 %). Durant l’hospitalisation, une indication de séparation avec intervention judiciaire a été posée pour certains patients soit en raison d’une nécessité de protéger l’adolescent d’interactions familiales trop pathogènes, soit en raison d’un danger le menaçant directement au sein de sa famille (pour 4 patients, soit 10 %). Parmi ceux qui n’étaient pas séparés initialement, une indication de séparation sans placement judiciaire a été posée pour un tiers des patients, soit en raison de la pathologie de l’adolescent qui nécessitait de poursuivre des soins institutionnels à temps plein à moyen terme, soit en raison des interactions familiales conflictuelles, soit en raison de la pathologie parentale rendant le retour de l’adolescent impossible. Il s’agit d’indication d’internat scolaire, d’accueil chez un membre de la famille, d’internat thérapeutique ou d’internat IM Pro², ou de structure pédopsychiatrique de moyen séjour. Là, les carences de structures d’aval se font cruellement sentir, et prolongent inutilement les hospitalisations, ou aboutissent à des projets de sortie parfois peu satisfaisants. À l’inverse, nous n’avons demandé la levée du placement à l’ASE que dans un cas. Dans la quasi-totalité des situations, nous sommes en accord avec l’indication de séparation posée par les travailleurs sociaux et/ou le Juge des enfants, lorsque celui-ci a eu lieu avant l’hospitalisation. C’est souvent le manque d’articulation avec un soin psychique qui a rendu celui-ci inopérant ou insuffisant en tant que réponse isolée aux difficultés rencontrées par l’adolescent et sa famille. Au total, le nombre d’indication de séparation est élevé : 24 adolescents sur 42, soit 57,5 % des adolescents hospitalisés (11 soit 26 % avec intervention judiciaire et 13 soit 31 % sans intervention judiciaire) révèle l’importance des interactions défaillantes entre les enfants et leurs parents. La pathologie de l’adolescence se trouve être souvent un révélateur de ces interactions pathologiques, et notamment lors de pathologie parentale touchant un ou les deux parents. En ce qui concerne les suivis éducatifs par AEMO, en excluant les suivis nécessairement en cours pour les adolescents déjà placés, ou ceux qui se mettent en place lorsque nous demandons un placement judiciaire en cours d’hospitalisation, 3 patients en bénéficiaient avant l’hospitalisation, et nous avons demandé une AEMO pour 5 d’entre eux au cours de l’hospitalisation (8 AEMO, soit 19 % des adolescents). Au total, nous remarquons que pour 16 adolescents sur 42 soit 45 %, nous avons à articuler notre soin psychiatrique à la prise en charge éducative et sociale effectuée par l’ASE (ou plus rarement par des services d’AEMO judiciaires comme la Sauvegarde). Les relations entre un service de soin et les services de protection de l’enfance sont donc quotidiennes. C’est d’ailleurs dans la construction au cas par cas de relations entre nos services que se construit également le sujet, amené par ces liens à repérer les rôles et les fonctions différenciées.

Conclusions

Services de pédopsychiatrie et Services de protection de l’enfance ont des demandes croisées. Les différents services de protection de l’enfance adressent des demandes d’hospitalisations qui représentent un pourcentage important de l’activité d’un service pour adolescents. Ces demandes ont des spécificités quant à leur nature, leurs modalités et leurs motifs. L’écoute de ces demandes doit prendre en compte les symptomatologies des adolescents qui, on l’a vu, s’expriment dans une très large majorité des cas par un registre comportemental marqué (troubles du comportement, violence, automutilations). Elle doit prendre en compte également les parents « déqualifiés » par le placement, mais détenant pourtant l’autorité parentale, devant se prononcer, signer les papiers d’admission et participer aux soins de leur enfant. L’institution éducative en souffrance se trouve débordée à son tour dans ses capacités d’accueil et dans l’accompagnement de ces adolescents, alors même qu’elle est supposée être un substitut « suffisamment bon ». Cela se traduit par des demandes de lieu d’accueil contenant, particulières à cette population. La fonction de tiers occupée par l’institution de soins est alors précieuse. Les réponses apportées sont diversifiées : écoute téléphonique, consultations ambulatoires, consultations de pré-admissions, ou hospitalisations, qui ont pour une part comme objectif de diminuer l’angoisse des adolescents et de l’institution éducative. Cette fonction de tiers peut être opérante et permettre à l’institution éducative de retrouver une place. L’écueil de la confusion des rôles et des fonctions, et le risque de la substitution d’une institution par une autre reste une préoccupation première. Cet abord du travail conjoint est un principe fondamental mais il nécessite un travail singulier pour chaque situation d’adolescent. Pour les adolescents placés, des relations étroites se déploient au cours de l’hospitalisation, par le biais de rencontres informelles entre soignants et éducateurs, entre les adolescents et leurs éducateurs ou leurs familles d’accueil, par des sorties de week-end, ou par des réunions de synthèse regroupant les deux services. En miroir, le lieu de soin est garanti dans sa place si l’institution éducative maintient une implication solide qui prend du sens en tant qu’action éducative, et donne sa dimension soignante au service d’hospitalisation. C’est pourquoi il est nécessaire de maintenir un tiers (pour l’adolescent comme pour l’équipe soignante), par la reconnaissance claire d’un lieu de vie extérieur au service (foyer, famille d’accueil) qui symboliquement s’occupera du linge et des besoins divers de l’adolescent. Lorsque le service d’hospitalisation est à toutes les places, l’institution en devient persécutante, projetée en place de mère archaïque toute puissante dont les lois, non garanties par un tiers, sont vécues comme aléatoires et maltraitantes. Sans tiers, l’abandon est réactivé, et l’institution soignante est impuissante à l’élaborer. Ainsi, si les institutions de protection de l’enfance viennent à juste titre chercher un tiers dans leur démarche de demande d’hospitalisation, l’institution de soin n’en est pas moins demandeuse afin de garantir les soins aux adolescents. Dans cette triangulation, l’adolescent pourra plus certainement construire une place subjective satisfaisante pour lui. Le travail institutionnel élaboré au cours d’une hospitalisation implique donc un travail psychique de l’adolescent et de ses parents, des soignants, des éducateurs et du lieu d’accueil. Le positionnement, ou le repositionnement de ses repères est le levier du traitement psychique notamment des adolescents présentant des « troubles du comportement » et des états limites, symptomatologies à l’origine de la plupart des indications d’hospitalisation des adolescents placés.

Remerciements

À Madame Frédérique Rohée, secrétaire médicale, pour sa disponibilité et son aide technique. À l’équipe soignante des Lits Ados, pour son investissement remarquable dans le travail au quotidien auprès des adolescents. À l’équipe soignante et médicale de la Pédiatrie, dont l’engagement auprès des adolescents suicidants ne faiblit pas depuis tant d’années. Au Docteur Sylvain Berdah, pour son soutien constant.

Références

Liste des tableaux

Liste des figures

	Figure 1 Motifs des demandes d’hospitalisation. La Figure 1a représente le collectif global, la Figure 1b , celui des adolescents placés avant leur hospitalisation, la Figure 1c celui des patients vivant dans leur famille. On note que les motifs de demandes sont très différents entre les deux groupes (voir texte pour détails).
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Figure 2 Proportion d’hospitalisations et délais entre la demande et l’hospitalisation en fonction de l’origine géographique et du caractère urgent ou non de la demande. On note que la majorité des demandes d’hospitalisation et des hospitalisations effectives proviennent de l’intersecteur. En revanche, le délai pour les indications urgentes est le même quelle que soit l’origine géographique (voir texte pour détails).

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	Figure 3 Diagnostics retenus au cours de l’hospitalisation. La Figure 3a représente le collectif global, la Figure 3b, celui des adolescents placés avant leur hospitalisation, la Figure 3c celui des patients vivant dans leur famille. On note que les diagnostics sont très différents entre les deux groupes (voir texte pour détails).
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