© EDK, 2010

La santé de l’enfant et le bien-être des familles est au centre des préoccupations des médecins d’enfants qu’ils soient soignants somatiques ou psychiques. Les approches du corps demandent une formation et une démarche spécifique. La prise en charge des maladies mentales s’ins crit également dans un cadre spécifique plus basée sur les symptômes. On opposerait donc deux types de médecine l’une dite biomédecine des symptômes organiques et l’autre cherchant la signification des symptômes ou psychiatrie. La prise en charge médicale des enfants ou pédiatrie nous laisse voir de nombreuses situations qui remettent en doute les frontières du soma et du psyché en introduisant souvent une médecine du troisième type qui donne une dimension psychologique au travail du pédiatre [4].

Evoquée dans le concept de psychiatrie de liaison, l’articulation reste encore souvent faible et souvent décrite uniquement comme une activité psychiatrique au sein d’une équipe somatique. Ce travail cherche à montrer l’intérêt d’une collaboration qui va vers des « champs cliniques et théoriques encore inexplorés » [9, 14].

Le travail autour des maladies somatiques

La reconnaissance par le médecin de l’effraction psychique conséquence de l’effraction corporelle n’est pas originale mais constitue pour nous la base de tout travail médical. Loin d’être un frein à la prise en charge du malade elle permet de mieux le comprendre. En l’absence d’une reconnaissance d’une « clinique de l’effraction » l’équipe somatique établit des relations basées sur l’incompréhension des situations : interprétations primaires de symptômes psychiques, fuites vers des thérapeutiques inadaptées, mauvaise observance, etc. [12].

Quelques situations d’effraction peuvent être prise comme plus significatives.

Dans les unités d’accueil d’urgence le traumatisme corporel inattendu plonge l’enfant et sa famille dans une transformation de vie avec des conséquences psychiques évidentes. Le diagnostic d’une méningite, le traumatisme grave font basculer dans l’incertitude du pronostic. Il paraît impossible pour l’équipe d’accueil de séparer les prises en charge.

Les maladies chroniques de l’enfant ou de l’adolescent sont une situation d’effraction particulière. Tout au long de l’évolution on retrouve les aspects spécifiques de cette « clinique ». L’annonce de la maladie chronique aux parents et à l’enfant est un premier stade bien connu mais souvent encore fractionné. La clinique de l’effraction est triangulaire. L’effraction psychique des parents et de l’enfant est la conséquence de l’effraction physique de l’enfant. Il est « insoutenable de penser que le pédiatre ignore dans ce cas ce qui relève du psychisme » mais aussi que les facteurs relationnels pourraient le séparer du psychiatre [14] !

Le suivi des maladies chroniques mucoviscidose, cancers, diabète, etc. est une part importante de l’activité pédiatrique. À chaque étape : découverte, aggravation, nouvelle thérapeutique, évolution dramatique ou même guérison correspond une nouvelle situation de l’enfant et de sa famille. Le problème de l’observance du traitement se pose particulièrement à l’adolescence. Son évaluation et son interprétation oblige le praticien à dépasser son seul axe somatique [1]. Les aspects mélangés somatiques et psychiques sont fréquents. L’observation des effets indésirables des médicaments est encore un exemple de ce constat. Les troubles du comportement induits par les corticothérapies à haute doses ou de certaines chimiothérapies ont des bases pharmacologiques et des prises en charge somatiques et psychiques.

Le travail pédiatrique autour du diagnostic et de la prise en charge des enfants maltraités

Il s’agit aussi un aspect très significatif de cette double effraction. Le corps est au centre du diagnostic. L’histoire peut être fondée sur la parole de l’enfant ou être sans parole. L’effraction psychologique est importante. Comment ne pas l’associer à l’atteinte physique. Un pédiatre peut il être un expert somatique sans évaluer les conséquences psychologiques et favoriser leurs prises en charge [11] ? L’accueil des enfants maltraités est d’emblée orientée dans le modèle de soins pédiatrique vers le soin de l’enfant et si possible de sa famille. Les adaptations proposées des structures tiennent compte des spécificités de l’enfant en allant jusqu’à proposer des salles d’auditions filmées ouvertes aux services juridiques pour que l’enquête évite d’ajouter un traumatisme psychique supplémentaire.

Dans deux période de la vie de l’enfant cette liaison somatique psychique est plus spécifique et également encore plus indissociable : le nourrisson et l’adolescence. L’activité pédiatrique hospitalière et libérale est très orientée vers la prise en charge du nourrisson. L’abord du nourrisson malade somatique nous oblige à une médecine globale. comment apprécier sa douleur sans analyser son comportement ses mimiques. Comment interpréter son examen neurologique sans évaluer sa situation de stress ? Pour ce surdoué de la relation non verbale, l’interprétation de l’angoisse des parents dans une situation de maladie grave ou d’incertitude de pronostic est immédiate. Le médecin ne peut le soigner sans prendre compte de cet élément. « On observe son tempérament, sa consolabilité, la façon dont ses parents lui confèrent une existence propre… On peut alors suivant leur disposition, rechercher des hypothèses étiologiques en faisant participer les parents » [3]. Le subtil travail autour de l’interprétation des symptômes de reflux gastro-œsophagien est un exemple de ce lien. La physiopathologie de cette pathologie est plurifactorielle : anatomique et neurohormonale. Ses conséquences ont été très surévaluées en ce sens qu’en l’absence d’une vraie observation du nourrisson on le transforme rapidement en tuyau et le médecin en plombier. Les régurgitations sont la traduction du reflux anatomique physiologique qui va disparaître après maturation de la région. Les conséquences sont à interpréter en tenant compte que le nourrisson est autre chose qu’un tuyau et que parfois l’évaluation de la gravité est déformée par l’angoisse vitale des parents. Une interprétation simpliste a abouti a une situation ridicule et dangereuse : surprescription médicamenteuse utilisant trop souvent des molécules induisant potentiellement des troubles du rythme cardiaque et parfois inefficaces [6]. Ceci ne doit pas faire oublier qu’il existe aussi des reflux gastro-œsophagiens graves et compliqués qui nécessitent une thérapeutique lourde. Ils n’atteignent pas tous les nourrissons !

La période de l’adolescence implique aussi un abord médical d’emblée somatique et psychologique. Le pédiatre comme tout intervenant ne doit « pas se laisser décourager par la représentation comportementale ou psychosociale » [8]. La prise en charge somatique à l’adolescence est un « outil remarquable pour entrer en relation avec l’adolescent ». La discussion autour du corps permettra d’aborder les préoccupations de l’adolescent.

Ceci est particulièrement vrai pour les adolescents présentant une maladie chronique. La mise de coté des conséquences psychiques de la maladie dévalorise aux yeux des adolescents le travail du médecin. L’acceptation d’un travail psychologique dans cette situation de maladie chronique ne peut se faire que dans l’intégration complète des deux stratégies. L’adolescent ne se laisse pas facilement « transférer » d’un médecin à l’autre.

La reconnaissance derrière les fréquentes pathologies floues de l’adolescents d’une souffrance psychique demande également une attention particulière. Le caractère flou de la demande peut induire une sorte d’abandon ou de dévalorisation de la souffrance [4].

La prise en charge des adolescents malades chroniques fait l’objet de nombreux travaux pédiatriques. Des stratégies de prévention des problèmes psychologiques ont été proposées en développant une connaissance des besoins fondamentaux de l’adolescent : évolution pubertaire, sexualité, développement des capacités d’adaptation et de l’autonomie. Là encore le médecin ne peut rester dans le seul cadre de sa prise en charge somatique [2].

Le travail autour des maladies psychiatriques

La relation pédiatre psychiatre s’organise aussi autour des maladies psychiatriques. La préoccupation fondamentale est d’éliminer devant une présentation psychiatrique une pathologie somatique : agitation, comportements autistiques, anorexie. Dans certains cas ce « diagnostic différentiel » est facile après un bilan clinique ou paraclinique simple. Dans d’autres cas, l’affirmation n’est pas simple et devrait nous conduire à un cheminement « associé » plus ou moins long où il est nécessaire de pouvoir reprendre l’évaluation régulièrement.

L’évaluation somatique est aussi indispensable pour surveiller le retentissement organique de certaines maladies psychiatriques. Les complications organiques des anorexies mentales de l’adolescent sont fréquentes parfois graves et des protocoles de suivi ont été rédigés [5].

L’accueil des tentatives de suicide de l’adolescent se situe également dans ce type de collaboration. Le pédiatre est souvent le premier interlocuteur des enfants et des adolescents porteurs de pathologie psychiatrique et son travail sera de favoriser l’orientation et ensuite l’observance de la prise en charge [10]. Les disfonctionnement psychiatriques au cours des maladies somatiques sont pour certain rares pour d’autres niés ou mal évalués.

Le travail de prévention des désordres psychologiques

Il nous semble être un aspect essentiel du travail du pédiatre. on peut le situer à toutes les étapes de la croissance de l’enfant. La période néonatale est essentielle à l’établissement du lien. L’observation du lien mère-enfant ou parent-enfant se fait au travers des consultations précoces. Le travail institutionnel autour de ce lien nous semble une des justifications du temps de séjour en maternité. Cela ne peut être fait par une consultation rapide dont le sens ne serait qu’une vérification isolée des « orifices ». Autour du nouveau-né et de ses parents l’équipe pédiatrique organise une véritable aide autour des besoins fondamentaux. Le travail de prévention s’organise aussi avec le nouveau-né malade en évitant les séparations non justifiées (Unités Kangourou) et en favorisant la présence la plus fréquente possible des parents. À l’âge du nourrisson on connaît bien le dépistage précoce de l’autisme qui permet une prise en charge précoce et un meilleur pronostic de certaines formes. La prise en charge des pleurs mal « supportés » du nourrisson dans les premiers mois est un domaine de prévention moins connu. Ce symptôme est un motif fréquent de consultation. L’étiquetage rapide de colique est sans doute un raccourci souvent inexact. On sait que parfois ces pleurs sont parfois l’expression d’une angoisse « familiale ». On sait aussi que certains parents sont dans l’incapacité de les gérer et qu’ils peuvent être à l’origine des secousses ou d’autre types de maltraitance. Mais les pleurs du nourrisson peuvent également révéler une pathologie somatique. Notre équipe a rencontré récemment Benjamin, 2 mois, hospitalisé pour des troubles neurologiques liés à un hématome sous-dural associé à des hémorragies rétiniennes. Le bilan a montré des lésions squelettiques traumatiques et une contusion médullaire grave. Benjamin est également porteur d’une coarctation avec une hypertension non diagnostiquée auparavant. Benjamin présentait des pleurs inexpliqués et les difficultés psychologiques d’un de ses parents était connues de l’entourage. Le travail de prévention aurait pu associer la prise en charge et donc le diagnostic plus précoce de sa coarctation mais aussi des troubles du lien affectif. Cette observation montre la difficulté et la subtilité de l’observation du nourrisson et l’interaction absolument évidente du corps et du psychisme.

La prévention passe aussi par les conseils d’alimentation. La promotion de l’allaitement maternel est un axe pour favoriser le lien. Nous avons quitté les périodes de directivité absolue alimentaire pour aller vers le développement des compétences parentales. L’observation des troubles précoces du comportement alimentaire permet de repérer les traumatismes familiaux. La prévention de l’obésité de l’enfant nécessite une démarche globale dépassant le somatique.

L’éducation thérapeutique autour des maladies chroniques fait partie du travail de prévention psychologique en améliorant la compréhension de la maladie et des traitements et en favorisant l’autonomie et l’insertion.

L’hospitalisation pédiatrique participe à cette prévention par le repérage de la souffrance psychique mais aussi par le caractère d’alternative à l’hospitalisation psychiatrique qui évite sans doute le traumatisme de certains cadres [7].

La psychiatrie de liaison D’autres que nous dans ce dossier de Perspectives Psy montreront des exemples et l’intérêt de ce type d’organisation. L’incorporation de l’équipe de psychiatrie de liaison est effective pour beaucoup de services. Dans la région des Pays de Loire les deux services de pédopsychiatrie universitaires sont des services de pédopsychiatrie de liaison. Ceci traduit l’intérêt pour la « clinique pour l’enseignement et la recherche » [14]. L’éloge de cette collaboration de tous les jours passe par « l’ impossibilité du partage psychique et physique ». « Progressivement les aspects psychiques et somatiques de la personne qui se développe se trouvent pris dans un processus d’interrelation. Cette interrelation du psychisme et du soma constitue une phase primitive du développement individuel » (Winnicott) [13]. Le pédiatre peut demander l’aide du psychiatre et de son équipe parfois, jamais, en cas d’échec… ou comme une punition. Le psychiatre peut intervenir sans parler à l’équipe pédiatrique, dire des phrases incompréhensibles, paraître étrange ou décalé, ou avoir une activité complètement séparée. La psychiatrie de liaison en pédiatrie nous paraît pouvoir transformer ces attitudes discutables. Les deux équipes doivent être capables de discuter de tous les malades hospitalisés autour de transmissions communes. Les consultations conjointes pédiatre-pédospsychiatre pendant et après le séjour permettront dans beaucoup de situations d’explorer et de prendre en charge l’enfant, l’adolescent dans sa globalité. Elles évitent l’abandon par le pédiatre de l’aspect psychologique. Elles évitent le scotome somatique des psychiatres. Ce type de prise en charge peut suffire ou nécessiter une orientation ultérieure vers une prise en charge psychiatrique plus spécifique faite par l’équipe de pédopsychiatrie ou les correspondants. Cette phase d’évaluation complètement commune nous semble essentielle et l’originalité de ce type de médecine. Nous pensons avoir dépassé le sentiment d’étrangeté évoqué par Christian Haulle vis-à-vis de nos collègues psychiatres. Les interventions des pédo-psychiatres de consultation ne se limitent effectivement pas « à de simples avis ponctuels et isolés » [3]. Le terme psychiatrie de liaison traduction approximative de l’anglais devrait probablement être remplacé par une expression qui traduirait mieux le concept d’intégration complète pédiatrie pédopsychiatrie.

Les obstacles à cette organisation

Les obstacles à cette intégration sont encore importants.

La non reconnaissance de la part du travail psychologique du pédiatre et de tout médecin est un obstacle majeur. Nous avons voulu insister sur ce point en donnant quelques exemples. Autour des médecins l’équipe doit être sensibilisée à cet aspect. On ne peut imaginer une démarche de psychiatrie de liaison sans cet élément essentiel. La sensibilisation n’est pas évidente. On ne peut rester à cette sorte de mauvais folklore de dévalorisation de l’aspect psychologique. On se réfugie parfois derrière la démarche technique d’une hyper-spécialité. Et pourtant aborder la néonatalogie, la réanimation pédiatrique, l’oncologie pédiatrique, etc. implique que l’on comprenne l’effraction psychologique et que l’on intègre sa prise en charge dans les soins initiaux.

Du côté psychiatrique, il n’est pas évident de réintégrer le corps à part entière dans la démarche de soin, de quitter aussi des structures plus traditionnelles. Le travail avec les pédiatres oblige sans doute à abandonner certains dogmatismes…

La démarche passe par une formation partagée intégrée aux cursus des praticiens des deux spécialités.

D’autres obstacles sont liés au temps et au pouvoir. La notion de temps est différente en pédiatrie et en pédopsychiatrie. L’urgence est un mot essentiel en pédiatrie. L’augmentation actuelle du nombre de passage aux urgences pédiatriques est universelle… La réponse est attendue également en urgence pour toutes les formes d’admission. La prise en charge psychiatrique est difficile en urgence. On voit tout de même l’adaptation importante des psychiatres de liaison qui vont intégrer cette demande d’urgence en l’intégrant dans des circuits plus adaptés.Certains participent à des astreintes qui apportent des réponses et surtout très souvent des conseils éclairés. Les urgences psychiatriques vraies sont rares mais les conseils donnés en urgence permettent de lever l’inquiétude [14].

Le temps différent c’est aussi le temps d’entretien, le temps de dialogue, les temps de synthèses autour des malades. Le pédiatre a un l’habitude d’aller relativement vite dans ses consultations dans ses visites. L’intégration d’un psychiatre donne un lenteur inhabituelle… C’est sans doute un des apports les plus considérables de la relation des deux spécialités loin d’être inutile pour le praticien du corps. Les nécessités professionnelles justifient cette rapidité. Mais la réflexion sur les temps de consultation ou les temps réels consacrés aux explications données lors des visites hospitalières est très informative. Quelle est l’efficacité de ces démarches. Leur rapidité n’est elle pas en partie l’explication des répétitions des demandes des consultations ? Le temps est l’inverse de la superficialité…

La question du pouvoir est rarement évoquée et pourtant l’intégration des deux spécialités dans le même espace peut être à l’origine de répartitions difficiles. Comment organiser les équipes ? Qui est responsable ? Qui décide de la sortie ? Y a-t-il des dossiers réservés aux pédiatres ? Aux psychiatres ? Comment se fait le choix des collaborateurs ? Qui signe les contrats d’hospitalisations s’ils existent ? Là encore l’expérience du travail commun par les consultations conjointes, les synthèses communes font avancer les idées… Le vrai travail collaboratif est surprenant pour nous-même mais aussi pour les patients. Chaque groupe devra concéder une perte de pouvoir mais obtiendra un gain d’efficacité… La gestion des hôpitaux en pôle rend difficile cette collaboration s’il n’est pas prévu de vrais structures de collaboration. Les pôles actuels entérinent trop des structures d’hyperspécialités peu adaptées à la prise en charge globale des malades.

Enfin, l’intégration ne veut pas dire l’abandon des spécificités. L’identité professionnelle est différente ainsi que la formation et les méthodes de soins. Tout ne peut être commun et le travail des unités de liaison ne nie pas la nécessité absolue d’unités d’hospitalisation et de soins spécifiques de pédopsychiatrie avec des indications différentes. Le travail avec les pédiatres oblige sans doute à abandonner certains dogmatismes…

Conclusion

Au total, nous partageons l’idée que le vrai lien ce n’est ni le pédiatre ni le psychiatre mais l’enfant [14]. L’association des deux spécialités permet une exploration « sur mesure » de l’enfant dans une démarche « holistique et humaniste ».

Il y a encore beaucoup à faire pour améliorer cet échange. L’objectif d’une médecine du troisième type associant pleinement soma et psyché sans être dans l’étrangeté ou l’original ou l’exceptionnel de certaines structures correspond à cette étape initiale de psychiatrie de liaison.

Références