© EDK, 2010

Nous voulons ici rappeler les liens essentiels existants entre les troubles narcissiques et le groupe des états-limites. Les problématiques narcissiques de l’enfance pourraient être observées à deux points de vue :le premier visant les troubles névrotiques et psychotiques, le second les troubles de personnalité dans les états-limites infantiles.

Problématiques narcissiques infantiles et états-limites de l’enfance

Les troubles névrotiques et psychotiques n’ont pas comme problématique centrale l’économie narcissique, du moins celle-ci n’y constitue pas l’enjeu affectif du Moi [3]. En revanche, les auteurs de pédopsychiatrie ont clairement isolé le groupe des enfants présentant des difficultés développementales et narcissiques majeures où l’identité et les assises narcissiques sont prises dans le processus pathologique. Pour rappeler les références incontournables et synthétiques, nous citerons les travaux de P. Jeammet [8], J.L. Lang [10] et surtout R. Misès et de ses collaborateurs [13, 14]. Les failles voire les faillites narcissiques chez les enfants porteurs d’un diagnostic de la liste suivante sont massives et appellent les praticiens psychiatres et psychologues à mettre en place des soins précisément pour traiter les carences narcissiques : troubles de la personnalité et/ou du comportement pris dans une dysharmonie évolutive ; pathologie narcissique et/ou anaclitique, dépressions chroniques, abandonnisme ; organisation de type psychopathique ; organisation de type pervers ; troubles de l’identité sexuelle. Le noyau central et omniprésent des troubles inscrits dans cette catégorie concerne principalement une insécurité de fond, l’immaturité, des défauts dans la régulation de l’estime de soi, l’angoisse dépressive et de séparation et une difficulté d’individuation [14]. R. Misès [13] a étudié spécifiquement les pathologies limites de l’enfance et a mis en évidence que ces troubles de la personnalité touchent principalement l’organisation des grandes fonctions (somatiques, instrumentales, cognitives, de communication) et la construction des assises narcissiques, ce qui conduit l’enfant en développement à faire l’impasse sur tous les enjeux affectifs et pulsionnels les plus évolués (du registre névrotique). Si les enfants psychotiques présentent un fonctionnement intrapsychique et intersubjectif facilement repérable, si les enfants névrotiques montrent également une économie psychique caractéristique, il n’en est pas de même pour ces enfants dont la symptomatologie est variable et dont l’enjeu principal concerne cette capacité basique de se séparer et de se sentir en sécurité et encore de construire une estime de soi suffisante pour s’investir dans la vie intime et relationnelle. En tant qu’organisations dysharmoniques, les états-limites infantiles marquent l’ampleur des défauts de maturation et de développement de certaines lignées en s’associant aux difficultés affectives inhérentes (faiblesse narcissique, précarité des représentations de soi, déséquilibre affectif et émotionnel, altération de la relation sociale, etc.).

L’instabilité psychomotrice : vers un paradigme actueldes états-limites infantiles

Nous voulons maintenant attirer l’attention sur l’importance des troubles dysharmoniques du développement dans le contexte clinique de l’instabilité psychomotrice infantile (IPM). Rappelons brièvement que le triptyque symptomatique de l’IPM rassemble l’impulsivité motrice et psychique, l’hyperactivité motrice et le trouble attentionnel ; ajoutons l’élément clinique majeur concernant les troubles émotionnels (estime de soi, débordements affectifs, dysthymie, troubles relationnels). De plus en plus fréquente dans les files actives de services de pédopsychiatrie et presque problème de santé publique [7], l’IPM apparaît particulièrement intéressante pour réfléchir à la dimension corporelle dans le développement global de l’enfant ; elle isole la question du corps en mouvement et par-là celle des espaces du mouvement et de la qualité de ses constructions. C’est donc en grande partie la question de l’identité infantile, son élaboration et son devenir, qui est adressée à l’entourage. Il nous semble [2, 4] que les dysharmonies dans le développement touchant le corps et ses grandes fonctions (notamment ici sensorimotrices et psychomotrices) sont profondément témoins d’une personnalité en voie de construction perturbée et atypique. La genèse des états-limites de l’enfant est difficile à étudier de par le caractère évolutif des organisations infantiles. Cependant, le repérage des failles narcissiques induisant des relations d’objets, une image de soi et une régulation somato-psychique dysharmonieuses constituerait un élément diagnostique et évaluatif fort. De nombreux auteurs ayant étudié l’enfant instable tendent à définir cette problématique comme le paradigme actuel des états-limites infantiles [2, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 15-17], et nous pensons que les troubles de personnalité (sur le narcissisme et l’estime de soi, l’humeur, les régulations émotionnelles et comportementales, la mentalisation) et les troubles variés associés (instrumentaux, cognitifs et intellectuels, d’apprentissage, psychosomatiques et somatiques) sont effectivement les marques d’un développement dysharmonique et hautement perturbé. L’incidence et la prévalence de l’IPM posent actuellement une question de fond sur la nature réelle de ce groupe d’enfants recevant le diagnostic ; il s’agirait de définir la nature des troubles de personnalité joints aux troubles psychomoteurs et comportementaux. En effet, l’augmentation impressionnante des cas dans les files actives des services et la non spécificité des troubles inscrits dans des tableaux cliniques polymorphes tendant à faire concevoir l’instabilité psychomotrice comme un creuset large des perturbations du développement chez l’enfant [2, 7, 11] ; des recherches épidémiologiques sont manifestement nécessaires ; elles sont quasi inexistantes actuellement. En tout cas, l’étude des fonctionnements narcissiques chez les enfants instables permettrait de mettre en perspective les troubles du comportement avec les troubles de personnalité, ceci afin de mieux comprendre le profil psychopathologique de ces enfants et donc leurs besoins thérapeutiques.

Une recherche clinique sur les assises narcissiques chez l’enfant instable

Nous présentons ici des extraits de données cliniques et d’analyses d’une recherche sur le fonctionnement intrapsychique des enfants présentant une instabilité psychomotrice sévère [4]. Ces données sont intéressantes dans la mesure où elles objectivent un trouble de personnalité sur le registre narcissique chez ces enfants et permettraient de contribuer à la compréhension de la genèse d’un état-limite infantile et juvénile. Il s’agit ici d’étudier les assises narcissiques, substructions essentielles de l’identité, notamment au travers des images du corps, du sentiment d’estime de soi et de l’intériorisation d’un bon-objet-maternel soutenant la capacité de séparation ; nous avons vu plus haut que l’état-limite infantile concentre justement des troubles sur ces trois dimensions majeures du fonctionnement psychique. Des résultats de recherches antérieures [4, 5] avaient d’abord montré qu’il y a bien une représentation de soi atypique et immature chez les enfants instables : l’image globale qu’ils forment d’eux-mêmes est essentiellement liée, comme chez les petits enfants de trois-quatre ans, aux proprioceptions et aux schémas d’actions corporelles dans une fragilité de la mentalisation (nous appelions cette image : représentation corporelle d’action). Ces informations conduisaient à explorer les fondements de la représentation de soi et c’est par l’étude de l’image du corps et de ses investissements narcissiques que le travail suivant s’y attache ; nous présentons les données essentielles issues de ces recherches.

Groupe clinique versus groupe témoin

Nous comparons un groupe d’enfants présentant une instabilité psychomotrice sévère avec un groupe d’enfants témoins normaux. Les enfants sont tous âgés de 6 à 10 ans, de nationalité française, scolarisés dans les cycles primaires de l’Éducation nationale. Ceux du groupe témoin (n=40 ; moyenne d’âge : 8 ans ;sex-ratio : 1/1) ne présentent aucune difficulté scolaire, familiale, comportementale, médicale ; ils s’inscrivent dans la population scolaire normale tout-venant. Ceux du groupe clinique (n=20 ; moyenne d’âge : 8 ans et 1 mois ; sex-ratio : 4/1) sont des enfants ayant reçu le diagnostic d’instabilité psychomotrice infantile à la classification française [14] ou hyperactivité avec ou sans trouble de l’attention au DSM-IV [1] ; tous sont dans un tableau clinique sévère altérant les relations sociales, familiales et les réussites scolaires ; ils sont tous suivis par le Centre médico-psychologique grâce aux outils classiques (rééducation psychomotrice et/ou orthophonique, psychothérapie individuelle et consultations familiales, interventions éducatives à domicile, etc.) ; ces enfants suivent néanmoins une scolarité ordinaire, seuls quatre enfants de 8 ans sont inscrits dans une classe adaptée (classe CLIS de l’Éducation nationale) ;le quotient intellectuel est mesuré normal aux échelles de Wechsler ; il n’existe aucun diagnostic somatique associé ; l’instabilité n’est pas liée à un tableau clinique antérieur dominant (dépression infantile franche, deuil, abus sexuel ou maltraitance physique, handicap physique, névrose infantile, psychose infantile, carences socio-éducatives ou économiques, etc.).

Outil projectif

Nous utilisons le Test des Contes [18, 19]. Il s’agit d’une épreuve thématique à stimulus verbal constituée de groupes de contes (subtests) visant chacun une problématique particulière du développement psycho-affectif et social de l’enfant. Nous avons privilégié les contes de la Fourmi, de l’Ourson-pas-pareil et de l’Oisillon puisque ceux-ci ont été créés pour sonder spécifiquement les assises narcissiques et la qualité des bases de l’identité ainsi que la capacité à supporter la séparation (voir en Annexe A les textes des contes). Des détails précis des outils projectifs sont disponibles dans l’ouvrage de C. de Tychey [19]. Nous présentons ici l’essentiel des thématiques sondées par les contes utilisés.

Le conte de la Fourmi

Il a été construit pour sonder précisément les différents aspects de l’image du corps (enveloppe somato-psychique, investissements narcissiques, capacités à éprouver et penser émotions et affects lors des échanges interactifs sur le corps, qualité des images du corps) ;l’objectif est d’obtenir des informations sur la qualité de la construction de l’enveloppe corporelle et de l’identité narcissique.

Le conte de l’Ourson-pas-pareil

Il sonde la qualité de la représentation de soi et donc de l’identité narcissique à travers la valeur positive ou négative de l’investissement de soi ; l’acceptation aimante de l’autre (figures parentales) est sondée aussi pour observer le vécu du lien d’amour ; l’objectif ici est de tester la solidité de l’unité narcissique (estime de soi).

Le conte de l’Oisillon

Il permet de sonder la capacité à supporter la séparation et l’introjection d’un bon objet maternel ; les questions du conte visent la réaction face aux séparations et retrouvailles ; l’objectif ici est d’évaluer l’équilibre et la capacité de fonctionnement du psychisme infantile face à l’enjeu majeur de développement qu’est l’individuation/séparation.

Analyses des données cliniques

À travers le Test des Contes, l’instabilité apparaît liée à des relations altérant la relation à l’objet primaire et les capacités précoces de penser de l’enfant, les assises narcissiques sont altérées. Nous allons le montrer maintenant avec des détails descriptifs des analyses quantitatives des données projectives.

• Au conte Oisillon (Tableau I, Annexe B), on observe que l’introjection d’un bon objet maternel est précaire, laissant le sujet dans une insécurité omniprésente (Q1, khi2 significatif à 0,05) ; cela concerne 66% du groupe d’enfants instables. Les expériences précoces de séparation sont imaginées douloureuses et déstabilisantes (Q2, khi2 significatif à 0,10) ; cela est aggravé par des images parentales non réconfortantes pour 85% des enfants (Q3, khi2 significatif à 0,01). De ce fait, le dégagement dans un sentiment de continuité de soi est très difficile (Q4, khi2 significatif à 0,01) ; le noyau de l’identité est altéré ; de telles données montrent que l’imaginaire de la séparation est imprégné d’un sentiment de danger, questionnant la qualité de l’intériorisation de l’objet [19].

  Exemple : à la question 1 « la maman elle est partie, un chat l’a mangée… ils ont peur » ; à Q2 « le chat il est rentré dans le nid et il l’a mangé » ; à Q3 « ils sont morts » ; à Q4« bien… euh non pas bien il sait plus… ».

• Au conte Fourmi (Tableau II) apparaissent des failles dans la qualité de l’enveloppe corporelle et de l’image du corps (Q2, khi2 significatif à 0,01) pour 70% du groupe d’étude, mais l’unité du vécu corporel et la distinction dehors/dedans restent effectives (trajets externes et internes). On constate encore pour 70% du groupe instable que le corps est marqué par une connaissance parcellaire (Q3, khi2 significatif à 0,01) et par un vécu flou et nettement désagréable des échanges primaires via les corps pour 80% des enfants instables (Q4, khi2 significatif à 0,01 ; Q5, khi2 significatif à 0,05) ; cela concerne le vécu d’investissement du corps par l’objet primaire. L’issue de l’interaction corps à corps imaginée est négative (60% des enfants ; Q6, khi2 significatif à 0,01), marquant un défaut dans l’investissement narcissique de l’enveloppe corporelle ;cela questionne aussi le sentiment de posséder des espaces propres.

  Exemple : aux questions 3 et 4 « le trou…c’était… l’avait une guêpe qui l’avait piqué » - « pas belles tout moches c’est pas beau et pis il respirait plus » ; à Q5 « rien [ressenti] il était en bois mais un jour un monsieur est venu et il a enfermé la fourmi dans le bois » ; à Q6 « mal la fourmi elle meurt ».

• Au conte Ourson (Tableau III) se confirment les failles narcissiques et la précarité des échanges primaires ; la représentation de soi apparaît négative de façon dominante chez 50% des enfants (Q1, c2 significatif à 0,05 ; Q2, khi2 significatif à 0,05) ; les assises narcissiques sont fragiles face aux jugements parentaux imaginés pour 55% du groupe (Q2, khi2 significatif à 0,05). Le dénouement est pessimiste ; le contenu de mort fréquent, marquant la perte de soi ou du corps, devient un point d’appui pour des affects négatifs et envahissants dans 55% des cas (Q3, khi2 significatif à 0,01). - Exemple : à la question 2 « elle l’aimait pas, il était pas trop joli - le papa il voulait le prendre et le jeter » ; à Q3 « il est mort de fatigue à la fin ». Les données issues de ces trois contes sondant des problématiques fondamentales du développement montrent nettement une multitude de points de fixation libidinale, de failles narcissiques et de vécus de défauts dans le maternage primaire. L’identité et la représentation de soi semblent bien altérées chez les enfants instables ; des carences et des souffrances affectives semblent omniprésentes. Les données du conte Fourmi montrent une précarité de l’investissement narcissique de l’enveloppe corporelle : les corps se délimitent dans l’interaction mais de façon particulière en engendrant du déplaisir ; les enveloppes psychiques se montrent ici fragiles et questionnent le sentiment de continuité de soi. Nous avons aussi constaté au conte Ourson des failles dans l’investissement narcissique réductrices de l’estime de soi. Les données du conte Oisillon montrent l’élément selon nous central dans la psychodynamique des enfants en pathologie limite ; il s’agit d’une fragilité importante de la personnalité en construction (vécu d’insécurité) qui engendrera une organisation psychique ultérieure forcément précaire et limitée dans ses capacités d’adaptation et ses ressources affectivo-intellectuelles.

En guise de conclusion

La compréhension des troubles de personnalité et des états-limites de l’enfance constitue actuellement un des enjeux principaux de la psychopathologie infantile tant la fréquence de ces problématiques semble augmenter. L’instabilité psychomotrice infantile s’inscrirait précisément dans les pathologies limites de l’enfance telle que R. Misès [13] les a décrites ; nos résultats de recherche tendent à le montrer. En effet, les atteintes narcissiques chez les enfants instables de notre étude nous semblent constituer l’élément central à l’instar des états-limites juvéniles et adultes ; l’image du corps, l’estime de soi et la capacité à tolérer la séparation seraient des dimensions fondamentales altérées chez ces enfants. Ce trouble narcissique de la personnalité devient de plus en plus dommageable au cours du développement psychique et social du sujet et, sans soins, la plus probable évolution se ferait vers une organisation d’état-limite juvénile mal équilibrée et plus loin état-limite de l’adulte [2, 3]. Les principaux enjeux affectifs, cognitifs et sociaux sont centrés sur le besoin de protection et de réassurance narcissique, obérant les développements du registre œdipien et les développements affectifs juvéniles ultérieurs. Les enfants instables nous semblent en danger pour une double raison : ils se développent sur des fondements de personnalité précaires et leurs difficultés (hyperactivité, inattention) sont mal tolérées par le socius qui les désigne et souvent les discrimine. Nos données issues d’un échantillon clinique tendent donc à montrer que la plupart de ces enfants instables, à l’âge moyen de 8 ans et 1 mois, s’inscrivent dans le groupe psychopathologique des états-limites. De ce fait, il faudrait retenir que la genèse d’une pathologie limite pourrait être repérée au travers de troubles du comportement et de troubles psychomoteurs bien avant que des troubles de la personnalité soient manifestes. Notre étude des assises narcissiques chez des enfants instables montre que des troubles de personnalité peuvent être sous-jacents aux troubles instrumentaux, ces derniers s’imposeraient cliniquement et tendraient à masquer les autres. Cette proposition doit toutefois être nuancée puisqu’elle a été établie uniquement à partir de notre échantillon d’étude.

Annexe A. Texte intégral des Contes étudiés.

Dans le feuillage d’un arbre, un père et une mère oiseaux avaient construit un nid pour leurs petits oisillons. 1. Un jour, le père et la mère partirent un peu loin du nid. Pourquoi étaient-ils partis ? Que pensait le petit oisillon qui les avait vus partir ? 2. Pendant que les parents étaient partis, voilà qu’il se passe quelque chose. Quoi ? Qu’arrive-t-il à l’oisillon ? Que font/que pensent les autres oisillons ? 3. Voilà que les parents reviennent. Qui revient le premier, le père ou la mère ? Pourquoi ? Que fait-il /elle ? Et l’autre ? Que pensent-ils ? 4. Comment cette histoire se termine-t-elle ?

Une petite fille/garçon s’était un jour endormi dans l’herbe d’un pré. Une fourmi arrive et dit : « qu’est-ce que c’est que ça ? » Comme elle est très curieuse, elle se met à grimper sur le corps de la petite fille. 1. Par quel endroit du corps de l’enfant arrive cette petite fourmi ? 2. De là, elle va se promener partout ! Dis-moi tout ce qu’elle voit. 3. Alors la fourmi a vu un trou, et elle a eu envie de voir ce qu’il y avait dedans. Quel était ce trou ? Alors elle entre et se promène partout à l’intérieur du corps de la petite fille. Que voit-elle ? À la fin, elle ressort. Par où ? 4. La fourmi a-t-elle trouvé que, dans ses voyages, elle avait vu des choses belles ou pas belles ? Qu’est-ce qui était beau ? Et qu’est-ce qui n’était pas beau ? 5. Qu’a ressenti la petite fille pendant les voyages de la fourmi ? Ça lui faisait plaisir ou mal ? Où ? 6. Comment cette histoire se termine-t-elle ?

Dans la montagne, une Maman Ourse avait eu des petits oursons. L’un d’eux n’était pas pareil aux autres. 1. Qu’est-ce qu’il avait de « pas pareil » ? Pourquoi il n’était pas pareil ? 2. Qu’est-ce que la maman ourse pensait de son ourson pas pareil ? L’aimait-elle ? Et le papa ours ? Et les autres oursons, ses frères ? 3. Qu’est-ce qui arriva, plus tard, à l’ourson pas pareil ? Comment cette histoire se termine ?

Annexe B. Tableaux de données brutes des Comtes.

Références

Liste des tableaux