© EDK, 2010

Entrant dans le champ de la psychopathologie de l'anxiété, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) se caractérisent principalement par la présence d'obsessions et/ou de compulsions agies, à l'origine d'une souffrance prégnante et qui vont, dans tous les cas, « parasiter » de manière significative le fonctionnement personnel et l'adaptation sociale du sujet. À la suite de récents travaux épidémiologiques, mais aussi grâce à l'éclairage conceptuel apporté par les derniers développements techniques des neurosciences, la perception clinique et la compréhension de cette affection ont été profondément remaniées, faisant des manifestations obsessionnelles compulsives l'une des pathologies parmi les plus fréquemment rencontrées en psychiatrie -adulte ou infanto-juvénile - mais dont le pronostic s'avère, tout compte fait, plus ouvert en dépit de sa « classique » mauvaise réputation. Après un bref rappel descriptif et étiopathogénique, cet article se propose de faire une synthèse des principales approches thérapeutiques, en cours, dans la prise en charge de ce trouble.

Les troubles obsessionnels compulsifs en pratique quotidienne

Définition

Le diagnostic positif de trouble obsessionnel compulsif se pose sur la présence quotidienne, de manière isolée ou associée, soit d'obsessions, soit de compulsions, dont le caractère excessif et inapproprié va toujours interférer avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) et avec ses relations sociales [24]. À l'origine d'une perte de temps considérable (au minimum 1 h par jour), les obsessions et/ou compulsions entraînent chez le sujet, totalement absorbé dans ses nombreux efforts pour les réprimer ou les neutraliser, un profond sentiment de détresse et une anxiété marquée, responsables, à court ou moyen terme, de troubles de l'humeur secondaires. Bien que le trouble obsessionnel compulsif ne soit pas intégré dans les deux principales classifications diagnostiques contemporaines (DSM-IV et CIM-10), comme une entité pathologique à part entière chez l'enfant et l'adolescent, sa description et sa reconnaissance en clinique infanto-juvénile remontent au début du siècle dernier avec Pierre Janet (1903), et elle est depuis régulièrement évoquée dans la littérature médicale et scientifique [4]. Cette « négligence » provient, non pas tant du fait de l'épineuse question de la filiation entre les manifestations obsessionnelles de l'enfant et celles rencontrées chez l'adulte, qu'en raison de la fréquente confusion existant aujourd'hui encore - aussi bien chez les parents que de la part du corps médical - entre les rituels de réassurance du jeune enfant (sans retentissement particulier, très fréquents et banals entre 3 et 5 ans) et un trouble obsessionnel compulsif patent, dont la rigidité et la fixité des symptômes vont obérer significativement la qualité du développement psychoaffectif de l'enfant. Un autre aspect mérite d'être souligné car il peut, lui aussi, expliquer en partie la sous-estimation des troubles obsessionnels compulsifs chez l'enfant [15]. En effet, si la plupart du temps, l'adulte reconnaît le caractère incongru et irraisonné de ses obsessions/compulsions (notion d'égodystonie), il n'en va pas de même chez l'enfant qui peut tout à fait considérer ses « petites tracasseries » comme banales, et somme toutes normales, avec le risque de les voir progressivement assimilées à son fonctionnement personnel. Cette absence de conscience du caractère indésirable des obsessions/compulsions explique l'importance d'une expertise soigneuse de la symptomatologie obsessionnelle compulsive chez l'enfant, et pour laquelle le recours à l'utilisation d'échelles d'auto-évaluation [1] peut s'avérer grandement utile.

Clinique

Hormis les particularités précédemment évoquées, la sémiologie des troubles obsessionnels compulsifs chez l'enfant et l'adolescent est, en tout point, similaire à celle de l'adulte [22]. Les obsessions, consistant en l'intrusion de pensées ou de représentations mentales récurrentes et persistantes, peuvent être de trois ordres : idéiques, impulsives et/ou phobiques. À la différence des obsessions, les compulsions sont des actes répétitifs « ouverts », exécutés de manière intentionnelle et ritualisée, essentiellement à visée conjuratoire ou expiatoire, et le plus souvent en lien avec les obsessions du sujet dont elles sont sensées justement soulager l'anxiété. L'apparition de compulsions marque classiquement un tournant évolutif du trouble, responsable de son aggravation et de la « chronicisation » des manifestations [5]. En effet, le « pouvoir » anxiolytique des rituels se montre le plus souvent limité dans le temps, obligeant le sujet au fur et à mesure de la diminution de leur efficacité à en produire régulièrement de nouveaux, avec un degré de sophistication sans cesse croissant, et dont la mise en uvre, de plus en plus complexe, ne fera, en fin de compte, qu'entretenir l'angoisse sous-jacente. Signalons, enfin, la fréquence des manifestations d'agressivité voire d'authentiques crises de colères, dont ces enfants font parfois preuve. Continuellement sous tension, la moindre contrariété peut en effet servir de prétexte à une crise de nerf, avec insultes, voire agressivité physique, mais qui affectera rétrospectivement l'enfant d'un fort sentiment de culpabilité. Le Tableau I résume les principales spécificités des troubles obsessionnels compulsifs en clinique infanto-juvénile.

Comorbidité

Le trouble obsessionnel compulsif chez l'enfant et l'adolescent est fréquemment associé à d'autres manifestations psychiatriques. La spécificité de telles associations reste encore discutée, d'autant qu'il s'avère toujours difficile en pratique quotidienne de distinguer une véritable comorbidité du retentissement direct des symptômes. Parmi les troubles cités, on retrouve l'existence concomitante :

• d'autres troubles anxieux (angoisse de séparation, phobies, anxiété généralisée ou trouble panique) [15, 22] ;

• de troubles de l'humeur (épisode dépressif majeur, trouble bipolaire) [16] ;

• de troubles de l'attention avec hyperactivité [13] ;

• ainsi que de troubles du comportement alimentaire de type anorexie mentale [39].

Une association particulière doit être mentionnée ici, celle avec les tics moteurs, notamment dans leur forme chronique (syndrome de Gilles de la Tourette). Plusieurs travaux épidémiologiques suggèrent que cette association est loin d'être fortuite [34]. Quinze pour cent des enfants présentant un trouble obsessionnel compulsif répondent aux critères nosographiques de cette pathologie au cours de leur évolution [23]. Inversement, 28 % des enfants souffrant d'un syndrome de Gilles de la Tourette présentent, de manière associée, un trouble obsessionnel compulsif. Ces formes frontières témoigneraient en faveur de l'existence d'un possible continuum - sous tendu par des dysfonctionnements neurobiologiques communs - entre tic, compulsion et obsession [4].

Épidémiologie

Si l'on tient compte des dernières données de la littérature, 2 % à 3 % de la population infanto-juvénile souffrirait d'un trouble obsessionnel compulsif d'intensité clairement pathologique [9, 47], ce qui est loin d'en faire une pathologie négligeable pour cette tranche d'âge. Débutant dans la majorité des cas aux alentours de 10-13 ans, l'évolution du trouble serait marquée habituellement par la stabilisation et l'enkystement des obsessions/compulsions (68 % des enfants suivis par Flament [10], souffraient toujours de TOC sept ans plus tard). Il importe cependant de préciser que - comme pour tout autre trouble psychopathologique - cette évolution dépend de nombreux facteurs, tels que le sexe, l'âge de début, la sévérité des symptômes [12, 35], mais aussi de la dynamique relationnelle qui s'instaure entre l'enfant et son entourage autours de ses propres manifestations [18]. De fait, la trajectoire évolutive des troubles obsessionnels compulsifs pourrait largement être influencée tant par la qualité de la réponse environnementale que par la précocité des aménagements thérapeutiques proposés [21]. Cet optimisme doit cependant être tempéré par le délai encore long (au moins 3 ans), séparant l'apparition des premières manifestations et le début d'une prise en charge thérapeutique effective [19], ce qui atteste, une fois encore, de la nécessité d'un repérage précoce des troubles.

Étiopathogénie

Toute démarche psychopathologique rigoureuse se doit d'isoler et d'apprécier, parmi les multiples déterminants participant à la genèse d'un trouble, la part respective entre facteurs d'origines internes - éventuellement endogènes - et facteurs externes ou environnementaux. De la même façon, celle-ci doit savoir distinguer dans un souci d'intelligibilité, la logique de production des symptômes (niveau d'analyse subpersonnelle) de leur éventuelle signification symbolique (niveau d'analyse personnelle), c'est-à-dire de leur sens au sein de la dynamique psychique propre de l'individu. Pour ce faire, la recherche en psychopathologie dispose aujourd'hui de plusieurs outils spécifiques (tels que la psychologie, la psychiatrie, la psychanalyse, la phénoménologie voire la philosophie), aux contours conceptuels et méthodologiques bien définis, auxquels elle pourra avoir recours selon autant de schémas que nécessaire, mais qui auront tous pour objet de participer à l'éclairage des conduites déviantes. Dans ce dispositif, trois approches complémentaires se dégagent nettement pour ce qui est de la compréhension des TOC. D'une part, l'approche psychodynamique ; d'autre part, l'approche neurobiologique et, plus récemment, l'approche cognitive issue de la neuropsychologie expérimentale.

Pour la première, les symptômes obsessionnels, et le vaste cortège de compulsions qui s'y rattachent, pourraient se comprendre comme autant de tentatives désespérées de la part de l'enfant ou de l'adolescent pour recouvrer un contrôle sur des situations conflictuelles que son appareil psychique ne serait plus à même d'élaborer mentalement. Dans une perspective économique, les TOC pourraient donc être considérés comme des stratégies adaptatives - certes défectueuses - mais dont la fonction principale serait de réduire l'anxiété du sujet, en lui procurant l'illusion de retrouver magiquement une maîtrise sur son environnement. D'un point de vue métapsychologique, l'anxiété sous-jacente aux TOC serait la conséquence d'une impossibilité à pouvoir élaborer et dépasser le conflit dipien, entraînant de ce fait une régression de la relation d'objet à un mode prégénital de type sadique-anal [25]. Cette fixation au stade anal rendrait compte du conflit pulsionnel interne avec un surmoi sévère et rigide, et témoignerait de la difficulté du moi à pouvoir accéder pleinement et sereinement à sa maturité génitale dans une double problématique dipienne et narcissique.

En parallèle de ces interprétations psychodynamiques et à la suite du formidable essor des neurosciences, plusieurs arguments ont été avancés pour faire des TOC la traduction d'un désordre psycho-comportemental d'origine clairement neurobiologique. Le premier, issu de la recherche pharmacologique, concerne le rôle particulier de la sérotonine dans la physiopathologie du trouble, comme en témoigne indirectement l'efficacité thérapeutique des inhibiteurs de la recapture de la sérotononine [14, 20, 27]. Le second provient de différents travaux d'imagerie cérébrale, lesquels ont contribué à identifier aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, une hyperactivité fonctionnelle au sein d'un vaste réseau cérébral comprenant le cortex orbitofrontal, le cortex cingulaire antérieur et le noyau caudé [36, 37]. Le troisième enfin, est tiré de divers travaux de génétique qui ont souligné la probable participation de facteurs de transmission endogène dans le déterminisme des TOC [18, 30]. Bien que nécessaire pour ce qui est de la compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-tendant cette affection, la démarche biologique comporte toutefois un certain nombre de limites réduisant la portée de ses explications en raison même de la distance - phénoménologiquement grande - séparant encore le niveau d'analyse neurologique de celui des manifestations cliniques de surface.

Dans ce contexte, l'approche cognitive et neuropsychologique des troubles obsessionnels compulsifs ouvre incontestablement l'une des perspectives de recherche parmi les plus prometteuses pour l'avenir. En effet, en introduisant un niveau d'analyse intermédiaire entre le niveau purement biologique et celui de la clinique, celle-ci offre l'avantage de nous dégager de l'opposition récurrente - aujourd'hui obsolète mais encore idéologiquement tenace- entre d'un côté les défenseurs du « tout organique » et de l'autre, ceux du « tout psychogénique » [11]. Ainsi, et selon ce nouveau modèle d'interprétation fonctionnaliste, les TOC pourraient être liés à une perturbation de certains processus de traitement de l'information. Une acceptation forte de ce postulat serait que des dysfonctionnements cognitifs sub-personnels et discrets (déficit de la mémoire motrice, biais mnésiques et attentionnels ou encore trouble des mécanismes d'inhibition de l'information émotionnelle) représenteraient le primum novens des manifestations psychocomportementales associées aux TOC. Toutefois, au regard de la complexité des phénomènes obsessionnels compulsifs, d'aucuns considèrent qu'il paraît plus raisonnable de penser que ces mêmes perturbations constitueraient, en réalité, l'un des multiples facteurs participant au déclenchement et/ou au maintien des TOC. Si de nombreuses questions persistent quant aux liens rattachant ces dysfonctionnements avec certains aspects plus ou moins spécifiques de la symptomatologie obsessionnelle compulsive, l'intérêt essentiel de la démarche cognitive est de pouvoir fournir un cadre théorique susceptible d'intégrer à la fois la diversité sémiologique des troubles obsessionnels compulsifs (dans leurs dimensions biologiques et psychologiques) et la dynamique d'évolution des symptômes [28, 38, 44].

Principes de prise en charge

Les modalités d'intervention actuellement en cours concernant la prise en charge médicalisée du TOC chez l'enfant et l'adolescent découlent directement des connaissances récemment acquises sur cette pathologie et que nous avons brièvement résumé plus haut. Celles-ci s'articulent principalement autour de trois axes complémentaires, dont l'efficacité est aujourd'hui clairement validée et unanimement reconnue : la psychopharmacologie, la psychothérapie individuelle et les mesures de guidance parentale [40].

Le traitement médicamenteux

En rapport avec l'hypothèse sérotoninergique des TOC, l'utilisation des anti-dépresseurs sérotoninergiques a indubitablement montré son intérêt aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant [17]. Outre leur efficacité clinique sur l'intensité des troubles et sur les manifestations dysthymiques secondaires fréquemment associées, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) ont l'avantage d'être bien tolérés même à forte posologie, contrairement aux tricycliques couramment utilisés jusque là. En psychiatrie infanto-juvénile, seule la sertraline (Zoloft®) a obtenu une autorisation de mise sur le marché pour les enfants souffrant de TOC, à partir de 6 ans. En pratique, l'introduction de la molécule se fait à faible posologie (25 mg/j pour l'enfant 003C. 40 kg et 50 mg/j pour les autres) avec une augmentation progressive jusqu'à l'obtention d'une amélioration objective, obtenue en moyenne entre 50 et 100 mg/j, sans dépasser 200 mg/j pour les cas les plus sévères. L'horaire de la prise importe peu. Pour des posologies supérieures à 100 mg/j, une répartition en deux prises journalières est conseillée (matin et soir). L'effet thérapeutique apparaît habituellement entre la deuxième et troisième semaine de traitement. Pour ce qui est de la sertraline, son impact positif a pu être apprécié chez environ 75 % des enfants et 61 % des adolescents souffrant de TOC [6]. Ce qui témoigne d'une efficacité globalement similaire à celle documentée chez l'adulte pour les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [42]. Au-delà de 15 ans, les autres IRS peuvent être utilisés, qu'il s'agisse de la fluoxétine (Prozac®), du citalopram (Seropram®) ou de la paroxétine (Deroxat®) [2, 17] (Tableau II). À noter, la nouvelle présentation galénique de la fluoxétine en comprimé sécable, dosé à 20 mg, et dispersible dans un peu d'eau qui offre un excellent confort de maniement. Dans tous les cas, le traitement médicamenteux devra être prolongé au minimum 12 mois après amélioration et stabilisation significative de la symptomatologie [41]. L'arrêt se fera également par diminution progressive de la posologie pour apprécier toute résurgence des troubles qui signerait immanquablement la reprise du traitement. À ce titre, il importe de souligner que les IRS, sur une prescription à long terme, ne comportent aucun risque d'accoutumance ni de dépendance, et qu'ils sont par ailleurs dénués d'effets délétères sur les processus cognitifs (attention, mémoire) mis en uvre tout au long de l'apprentissage scolaire de l'enfant [17]. Ceci en fait donc des molécules de choix dans le traitement des troubles anxieux enclinique infanto-juvénile, ceux-ci comprenant, outre les TOC, l'anxiété généralisée, l'agoraphobie avec ou sans attaque de panique associée ou la phobie sociale [17].

Pour ce qui est des autres classes thérapeutiques, qu'il s'agisse des benzodiazépines ou des neuroleptiques employés seuls, aucune étude pharmacologique contrôlée chez l'enfant et l'adolescent n'a été produite à ce jour - et ce dans les limites de notre recherche bibliographique - témoignant d'un effet positif significatif dans la réduction de la symptomatologie obsessionnelle compulsive. Précisons néanmoins que dans la prise en charge des TOC résistants au seuls IRS, l'association d'un nouvel antipsychotique atypique (olanzapine ou rispéridone) pourrait avoir un effet favorable chez l'adulte [3, 31]. Rien de tel n'a pour l'instant été confirmé chez l'enfant.

Les psychothérapies

Si la place des thérapeutiques médicamenteuses est amenée à prendre une part grandissante dans la prise en charge des enfants et des adolescents souffrant de TOC, est-ce à dire que celles-ci se substitueront totalement dans un avenir proche aux autres modalités psychothérapeutiques ? Certainement pas. L'ensemble des études comparatives effectuées à ce jour plaide en faveur de l'association complémentaire du traitement pharmacologique avec une psychothérapie individuelle [14, 33]. Si les psychothérapies d'inspiration analytique restent toujours d'actualité pour le décodage symbolique des troubles, l'accent au cours de la dernière décennie a surtout été mis sur les thérapies cognitivo-comportementales dont les concepts théoriques se prêtent plus facilement à une validation empirique. Se donnant pour cible la réduction des manifestations obsédantes et compulsives, celles-ci mixent, selon un schéma thérapeutique individualisé et bien codifié, tout un panel de techniques opératoires (exposition avec prévention de la réponse, travail sur les croyances dysfonctionnelles, assignation de tâches) visant à modifier l'anxiété qui s'y rattache [26, 33]. Pragmatiques et interactives, les thérapies cognitivo-comportementale sont à la fois bien vécues et facilement investies par l'enfant ou l'adolescent qui, en dépit du caractère morbide de ses obsessions et/ou compulsions, se montre paradoxalement très attaché aux rites qui le rassurent. Bien que ce facteur de résistance puisse parfois gêner leurs applications, ces thérapies ont indéniablement démontré leur efficacité à court et moyen terme [26, 33]. Pour ce qui est de la consolidation des résultats à long terme (> 4 ans d'évolution), d'autres études prospectives sont attendues.

La guidance parentale

Dans tous les cas et avant toute décision thérapeutique, la nécessité d'un temps d'information sur le trouble et son évolution auprès de l'enfant et de ses parents s'avère primordial. Cette phase d'explication didactique se doit d'être la plus claire et la plus objective possible mais leur apporte sans conteste un soulagement appréciable après des mois voire des années de désarroi et d'incompréhension. Outre la mise en perspective des TOC dans le cadre du développement affectif et cognitif de l'enfant, il importe à ce stade de souligner auprès des parents le rôle essentiel de la réponse que ceux-ci vont apporter face aux difficultés de leur enfant. De fait, l'analyse du contexte familial est un facteur déterminant dans la prise en charge des TOC, celui-ci pouvant intervenir tant en amont au cours de leur développement qu'en aval dans leur « perdurabilité » par le biais des nombreuses contre-attitudes négatives que ces perturbations ne manquent pas de susciter de la part de l'entourage proche [32, 45]. De cette mise à plat des vécus de chacun pourra alors se dégager diverses mesures d'aide et de soutien qui toutes auront pour vocation d'améliorer la réceptivité et la tolérance quotidienne des troubles présentés par l'enfant ou l'adolescent [40]. À un degré supplémentaire et en l'absence de dysfonctionnements intra-familiaux patents (qui justifieraient alors d'une thérapie familiale spécifique d'inspiration analytique ou systémique), les parents pourront même devenir, en lien avec le thérapeute référent, des acteurs particulièrement utiles de la prise en charge en favorisant et renforçant les procédures de changement proposées à leur enfant [46].

Stratégie thérapeutique

À notre connaissance, il n'existe toujours pas chez l'enfant et l'adolescent souffrant de TOC de consensus établi, comparable à celui formalisé chez l'adulte en 1997 [43], proposant un algorithme thérapeutique spécifique pour ce qui est de l'application des diverses mesures thérapeutiques présentées ci-dessus. Le problème à ce niveau ne concerne pas tant l'instauration des aides psychothérapeutiques - toujours nécessaires et d'impact d'autant plus efficace sur les troubles qu'elles seront instaurées précocement - que sur l'opportunité de l'introduction d'un traitement chimique. À quel moment dans l'évolution du trouble ? Cette question s'avère toujours délicate en psychiatrie infanto-juvénile et ce pour au moins deux raisons : soit que les parents se montrent d'emblée réticents voire fermement opposés à une telle mesure, en dépit des effets positifs qu'elle peut apporter ; soit que pressés de réduire la contrainte exercée par les troubles, ils souhaitent, au contraire, les faire disparaître au plus vite, éludant ainsi l'indispensable phase d'analyse fonctionnelle des symptômes et de leur mise en perspective dans le cadre du fonctionnement affectif et relationnel de leur enfant. La prescription d'un psychotrope chez l'enfant n'étant pas un acte anodin, il conviendra donc toujours dans délimiter le champ d'action (ce que l'on peut en attendre, et ses éventuels effets secondaires) au sein du dispositif de soin nécessairement multidimensionnel, dont il devra bénéficier. Ce temps d'information s'avère tout aussi primordial et conditionnera largement la réceptivité de l'enfant et de ses parents au bien-fondé d'une telle prescription. Il s'agit là, en effet, ni d'en faire « l'objet magique » de l'enfant qui aurait le pouvoir de « tout faire disparaître », ni dans faire « l'objet contraphobique » de la famille voire... du thérapeute, mais plus modestement un outil de la relation d'aide et de soin proposée à l'enfant.

En pratique

En pratique, et selon notre expérience clinique, nous serions tentés de formaliser les choses comme suit.

• Enfant 003C. 11 ans

• Privilégier les mesures psychothérapeutiques et de guidance familiale, l'amélioration pouvant être parfois spectaculaire même lors de TOC apparemment invalidants ;

• en l'absence d'amélioration significative, proposer un IRS : soit après 6 semaines, en cas de TOC modérés ; soit après 4 semaines, en cas de TOC sévères.

• Enfant 003E; 11 ans

• Proposer d'emblée un IRS en cas de TOC sévères avec trouble de l'humeur associé, en complément de la psychothérapie et de la guidance parentale ;

• proposer systématiquement un IRS en l'absence d'amélioration significative après 4 semaines de psychothérapie.

Conclusion

D'une affection rare et au pronostic relativement sombre chez l'enfant, les recherches de ces dix dernières années sur les troubles obsessionnels compulsifs en psychiatrie infanto-juvénile ont substitué l'image, probablement plus conforme à la réalité, d'un trouble, certes fréquent, mais aux perspectives évolutives nettement plus ouvertes soulignant, par la même, le double enjeu diagnostique et thérapeutique auquel il nous confronte. Si les mesures d'aide psychothérapeutiques, qu'elles soient individuelles ou familiales restent au premier plan, la prise en charge médicalisée des TOC chez l'enfant a été récemment enrichie par la démonstration contrôlée de l'efficacité thérapeutique des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Bien tolérés et dénués d'effets secondaires notables chez l'enfant, ceux-ci représentent sans conteste un outil de choix dans le traitement des formes modérées ou sévères, dont l'incidence sur la qualité du développement psychique et relationnel de l'enfant n'est plus à démontrer.

Références

Liste des tableaux